Слесаренко С.В., Бадюл П.А. Хірургія України, 2006.-2(18).- С. 47-53
Реабилитация пострадавших с ожогами всегда была и остается актуальной проблемой в связи с тем, что даже ограниченные поражения кожи, которые не представляют проблемы для хирурга в плане их заживления или оперативного излечения, могут вызвать развитие рубцовых массивов с деформациями, контрактурами, аллопециями и трофическими язвами [8]. Несмотря на то, что издревле описаны и применяются сотни методов для профилактики и лечения рубцов, их общая результативность остается неудовлетворительной – более 25 миллионов человек в мире ежегодно приобретают рубцы после травм или оперативных вмешательств. Из них 4 миллиона – после перенесенных ожогов, сопровождающихся выраженными эстетическими и функциональными нарушениями (рис. 1,2), при этом на долю детей приходится до 70% всех случаев развития избыточных или патологических рубцов [15].
Рис. 1. Рубцы послеожоговые левой нижней конечности. Деформация и контрактура стопы, голеностопного сустава с вторичными вывихами пальцев стопы. Отставание в развитии нижней конечности слева (А).. Рентгенограмма стопы в боковой проекции (Б).
Рис.2. Рубцы гипертрофические лица, шеи, туловища, верхних конечностей. Приводящая рубцовая контрактура шеи, правого плеча, выворот нижней губы.
Такая неудовлетворенность подталкивает исследователей и практикующих специалистов к постоянному совершенствованию как самих методик лечения, так и организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности профилактики и лечения осложнений после травм и ожогов.
В последние годы, наряду с использованием различных хирургических, медикаментозных, физических и бальнеологических методов лечения послеожоговых рубцов, широкое распространение получила компрессионная терапия (КТ) [8,7,3], о целесообразности которой сообщалось еще в 1961 году [10]. За истекший период времени технология КТ в значительной степени усовершенствована: специальную компрессионную одежду, изготовленную в зависимости от индивидуальных особенностей геометрии тела пациента из высокотехнологичных и современных материалов, содержащих спандерс, удобную при ежедневном использовании предлагает ряд фирм, среди которых “JOBST”, “MEDICAL Z”, “VOE”, “Codopress”, “Tricolast”, “Native Precise”, “Medi Bayreuth” и др.
На базе данных мультицентровых контролируемых исследований, представленных научных отчетов и международных клинических рекомендаций сегодня можно признать, что КТ как в комбинации с силиконом [1], так и без него, из разряда адъювантных методов [8,2,6] становится методом первой линии для профилактики и лечения избыточного и патологического рубцевания [9,12,13,14,].
Учитывая то, что в странах СНГ метод КТ применялся весьма ограниченно, а в национальной научной литературе не найдено достаточной информации о результатах применения метода КТ по отношению к послеожоговым рубцам, нами был проведен анализ лечения больных с применением КТ на достоверном количестве наблюдений.
Цель работы состяла в оценке эффективности КТ для контроля роста патологических рубцов у пациентов, проходивших стационарное лечение в специализированном Центре и находящихся под диспансерным мониторингом, для определения значимости метода и решения вопроса о показаниях для включения его в стандарт восстановительного лечения пациентов перенесших ожоги.
Механизм действия компрессионной терапии.
Ишемизация соединительнотканной части рубца, которая клинически подтверждается побледнением кожных покровов под компрессионной эластической одеждой, приводит к уменьшению массы соединительной ткани и ускоренному разрешению процессов воспаления и созревания рубцовой ткани. При этом объектом, на который воздействует КТ, становится формирующаяся соединительная ткань, содержащая беспорядочно расположенные коллагеновые волокна и фибробласты (рис. 3).
Создание компрессии превышающей 25 мм Hg/ на 1см2, на ранних стадиях приводит к уменьшению интерстициального отека и ограничению избыточного формирования капилляров грануляционной ткани [6,11,13]. На более поздних стадиях искусственная гипоксия приводит к дегенеративным изменениям фибробластов, которые переходят в зрелые, неактивные формы, что соответственно уменьшает продукцию коллагена и массу рубцовой ткани. Сами коллагеновые волокна под постоянным давлением значительно истончаются и приобретают упорядоченное положение, располагаясь параллельно друг другу и поверхности кожи [6,7,8]. Поэтому оказывать активное влияние на процессы избыточного роста рубцов можно и необходимо не тогда, когда появились клинические признаки патологического рубцевания, а проводить профилактическую компрессионную терапию во всех случаях, где можно предвидеть избыточный рост рубцов [7].
Рис. 3. Соединительная ткань в области термического поражения на этапе формирования, содержащая беспорядочно расположенные коллагеновые волокна и фибробласты.
Материал и методы:
Компрессионную терапию (давящие повязки, pressure garments) применяли как с профилактической, так и с лечебной целью у 101 пациента, прошедшего курс стационарного лечения в Центре за период 2000-2005 гг., и находящихся под диспансерным мониторингом более года (1 группа). Контролем служила группа пациентов из 43 человек (2 группа), которые по различным причинам отказались от применения КТ. В группы были включены пациенты с дермальными ожогами IIIА и IIIБ степени и площадью поражения от 5% до 40% поверхности тела, которые составляли группу риска в плане гипертрофического роста рубцов и развития контрактур.
С профилактической целью КТ применялась после спонтанного заживления ожогов, имеющих частичное повреждение базального слоя дермы, пластики глубоких повреждений расщепленными трансплантатами, до и после реконструктивных операций. При появлении гипертрофического рубцевания после заживления ожогов применение давящих повязок было обусловлено лечебной целью. Компрессию рубцов с интенсивностью 25-40 мм Hg/на 1см2 применяли от 6 до 22 часов в сутки в течение 6-12 месяцев до сглаживания рубца и устранения признаков его гипертрофического роста.
У наблюдаемых пациентов (1 группа) чаще возникала необходимость применять КТ на верхних (в 47 случаях -43,5%) и нижних конечностях (в 40 случаях -37%), реже на голове, лице (12 случаев – 11,1%) и туловище (9 случаев – 8,4%) (рис. 4). На область кисти терапия была применена в 24 (22,2%) случаях.
Эффективность применения КТ оценивали по субъективным (зуд, шелушение, боль, нарушение сна) и объективным критериям с помощью Vancouver Scar Scale (Ванкуверская шкала оценки рубца) [18], которая позволяла оценить рубцы по четырём параметрам. Оценочные параметры: пигментация, васкуляризация, элластичность, высота рубца над уровнем здоровой кожи (табл. 1). Для оценки таких характеристик рубцовой ткани как боль и зуд использовались визуально-аналоговые шкалы от 0 до 10 балов.
Дополнительно были выполнены объективные исследования толщины рубца методом ультразвукового сканирования и фотодокументирование. Для оценки качества жизни пациентов (КЖ) с последствиями термической травмы применялся Европейский опросник (EuroQuaIity of life, или EuroQol) [17], позволяющий количественно отображать определение КЖ. Оценку результата проводили каждые 3 месяца (через 3, 6, 9 и 12 месяцев).
Таблица 1.
Ванкуверская шкала оценки рубца
Результаты и обсуждение.
Большое значение в достижении хороших функциональных и косметических результатов играло качество и сроки восстановления утраченных кожных покровов на первом этапе реабилитации. При выполнении современного стандарта лечения острых периодов ожоговой болезни с использованием ранних хирургических вмешательств у пациентов с глубокими повреждениями [3], когда в течение 3-5 недель после травмы удавалось восстановить кожные покровы, как правило, получали удовлетворительные функциональные и приемлемые эстетические результаты, что соответственно сокращало дальнейшую реабилитацию и повышало ее эффективность.
КТ применялась после заживления ран или приживления трансплантатов. Уже с момента начала КТ пациенты 1 группы ощущали комфортность, функциональную уверенность, ощущение равномерного давления на рубцовые ткани, и способность активно выполнять лечебную физкультуру. Проведенный мониторинг в первые 6-9 месяцев после начала КТ показал уменьшение зуда у пациентов 1 группы с 9 до 3 баллов через шесть месяцев и до 2 баллов через 12 месяцев. В то же время, средняя интенсивность зуда у пациентов 2 группы коррелировала с фазным течением процессов созревания рубца и снижалась менее интенсивно – с 9 баллов при заживлении ран до 5 баллов через шесть месяцев, оставаясь значительной и через год наблюдения – 4 балла. Мониторинг боли в рубцах по визуально-аналоговой шкале также демонстрировал позитивное влияние КТ, где у пациентов 1 группы после 12 месяцев лечения и сравнительного наблюдения этот показатель не превышал 2 балла и был в 2 раза меньше такового у пациентов 2 группы. В процессе реабилитационного лечения исчезала инверсия сна, он становился спокойным, физиологичным, что позволило пациентам 1 группы обходиться без медикаментозной поддержки уже через 3 месяца после заживления ран. В то же время, нарушения сна выявлены у 50% пациентов 2 группы в течение всего периода наблюдения и через 12 месяцев.
Цвет рубцов от ярко-розового изменялся в сторону побледнения, становился бледно- розовым, исчезала местная гипертермия. При использовании КТ у пациентов 1 группы происходило заметное уплощение рубцов до 0,5 – 0,3 мм над уровнем здоровой кожи, которые при заживлении ран возвышались над уровнем кожи в среднем на 1,5 мм. У пациентов 2 группы, где КТ не применялась, в первые 6 месяцев, в отличие от 1 группы происходило увеличение высоты рубца над уровнем кожи в среднем до 6 мм, а регрессия наступала только в последующие месяцы. При этом, через 12 месяцев наблюдения высота рубцов у пациентов 2 группы была достоверно выше, чем у пациентов 1 группы (рис. 5). Показатель высоты рубца коррелировал с параметром толщины рубцовой ткани, полученным методом ультразвукового сканирования и также подтверждал эффективность применения КТ в плане уменьшения массы плотной соединительной ткани.
Рис.5. Влияние КТ на рубцы по Ванкуверской шкале
Наряду с перечисленными выше признаками ускоренного разрешения процессов воспаления и созревания послеожоговых рубцов, у больных 1 группы заметно увеличивалась эластичность рубцовых массивов, которые легко брались в складку, не мешали восстановлению функции опорно-двигательного аппарата и способствовали устранению формирующихся контрактур суставов (рис. 6 и 7).
Рис. 6. Рубцы послеожоговые, гипертрофические обеих кистей с выраженной гиперемией
и тенденцией к гипертрофическому росту; А – до лечения; Б – перчатки компрессионные; В – результат лечения через 6 месяцев, который может быть оценен как хороший: трансплантаты, пересаженные на тыл кисти эластичные, без воспаления и гипертрофии, восстановлены все функциональные захваты кисти. Пациент продоложил работу по специальности.
Рис. 7. Рубцы послеожоговые гипертрофические лица и шеи. Контрактура шеи 1-2
степени; А – до лечения с применением КТ; Б – компрессионная маска; В- результат лечения через 6 месяцев, который может быть оценен как хороший: состояние рубцово измененной кожи на месте ожога без воспаления и гипертрофии, восстановлена функция. Пациентка продоложила работу по специальности.
Использование определения КЖ, как субъективного показателя удовлетворения личных потребностей индивидуума в жизни, мировой медицинской практикой на современном этапе уже безоговорочно признано прогрессивным направлением по сравнению с традиционной тенденцией – фокусировать внимание врача сугубо на технологиях излечения болезни или устранения ее симптомов [5,6,16].
Внедрение базисного подхода к программе лечения пострадавшего от ожогов, построенного на достижении максимально возможного результата в различных сферах жизни после травмы, приводит к переносу задачи хирургического и реабилитационного лечения с устранения повреждений (восстановление утраченных кожных покровов) на восстановление здоровья человека не только в физическом, но и социально-психологическом аспекте [5]. Это позволяет, с одной стороны, восстанавливать гуманистические традиции, несколько утерянные современной высокотехнологичной медициной, а с другой стороны, исследование параметров КЖ позволяет дать объективную оценку качеству и эффективности, в том числе и экономической, самой медицинской помощи или отдельно взятой медицинской технологии.
За 12 месяцев комплексного реабилитационного лечения гипертрофических и формирующихся послеожоговых рубцов с применением КТ качество жизни пациентов 1 группы по различным сферам здоровья увеличилось в среднем в 2,5 раза. В то же время, средний показатель КЖ у пациентов 2 группы увеличился по сравнению с исходными данными незначительно и не имел достоверной значимости (рис. 8).
Рис. 8. Влияние КТ на показатели качества жизни пациентов после травмы ( баллы);
100 баллов – наилучший показатель предполагаемого здоровья; 0 баллов – наихудший показатель предполагаемого здоровья.
Выводы:
1. Реконструкция кожных покровов или первый период реабилитации имеет определяющее значение для достижения приемлемого окончательного результата лечения у пострадавших с дермальными и глубокими ожогами.
2. Компрессионная терапия у пациентов с ожогами является эффективной технологией для профилактики избыточного рубцевания и лечения локальных последствий ожогов, которая позволяет достигать не только удовлетворительных результатов в функциональном и эстетическом аспектах, но и способствовать восстановлению приемлемого качества жизни после травмы.
3. На базе критического анализа международного опыта по проблеме лечения рубцов с позиций доказательной медицины и полученных положительных клинических результатов предлагается включить компрессионную терапию в стандарт лечения ожогов в Украине.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- СПб.:
Гиппократ, 1998.- 744 с.
2. Диспансеризация и реабилитация больных, перенесших термические поражения/
Н.Е.Повстяной, В.М.Сизов, В.А.Шевченко и др.// Методические рекомендации.- Киев,
1985.- 20 с.
3. Ожоговая травма: рекомендации для практических врачей// С.В.Слесаренко, Г.П.Кози-
нец, Е.Н.Клигуненко и др. – Днепропетровск, 2002.- 60 с.
4. Полывяная М.Ю. Оценка качества жизни психических больных// Архив психиатрии.-
2002.- № 2.- С. 5-9.
5. Померанцев В.П. Диагноз, лечение и качество жизни// Клиническая медицина, 1989.-
№ 9.- С. 3-8.
6. Предупреждение и лечение ожоговых деформаций лица и шеи/ М.И.Кузин, В.К.Соло-
губ, В.В.Юденич и др. // Методические рекомендации.- М., 1984.- 35 с.
7. Сарыгин П.В. Принципы профилактики и консервативного лечения последствий
ожоговой травмы. Клиническая лекция //www.burn.ru/library_print/n10/lecture/sarygin/
index.html.
8. Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных/ М.:
Медицина, 1986.- 386 с., ил.
9. Bayat A., McGrouther D.A., Ferguson M.W.J. Skin scarring. Clinical review// BMJ,
Vol. 326, N 11, January 2003 p. 88–92// www.bmj.com.
10. Cronin T.D. The use of molded splint to prevent contracture after split skin grafting of the
neck. – Plast. Reconstr. Surg., 1961, vol.27,N 1, p.7-18.
11. Harries C.A., Pegg S.P. Measuring pressure under burns pressure garments using the Oxford
pressure monitor// Bums, 1989.- 15: 187.
12. International Advisory Panel on Scar Management. International clinical recommendations
on scar management / T.A.Mustoe., R.D.Cooter., M.H.Gold, F.D.Hobbs et al // Plast.
Reconstr. Surg, 2002;110.- P.50-71
13. Loannovich J., Panayotou R., Mantas N., Alexakis D. The treatment of burn scars: our
experience. // Annals of the MBC. – Vol. 3 – N 4. – December 1990.
14. Niessen FB, Spauwen PH, Schalkwijk J, Kon M. On the nature of hypertrophic scars and
keloids: a review// Plast. Reconstr. Surg., 1999; Vol.104.- P.1435-1458.
15. Sund B. New developments in wound care. London: PJB Publications, 2000: 1-255. (Clinical
Report CBS 836.)
16. The WHOQOL Group. What Quality of life ? World Heath Forum.- 1996.- V. 17.- 354-356.
17. Walker S., Roser R. Quality of life assessment.— Kluwer academic publishers, 1993//
www. EuroQol.com.
18. Sullivan T Smith J et al. Rating the burn scar. J Burn Care Rehabil. 1990; 11: 256-260
.
ESTIMATION Of EFFICIENCY Of COMPRESSION THERAPY AT PATIENTS WITH BURN SCARS
S.V.Slesarenko, P.A. Badyul
The aim. Estimation of efficiency of compression therapy for the control of growth of pathological scars at patients, definition of the importance of a method and decision of a question of its inclusion in the standard of restoration treatment of burns patients.
Material and methods. The analysis of rehabilitation treatment of group of patients (101 persons) is conducted with dermal burns, with the high risk of growth of scars by which compression therapy was plugged in the program of rehabilitation, by comparison to a control group (43 men) which was treated without a compression therapy is lead. Efficiency of application of CТ was estimated on subjective (an itch, a peeling, a pain, violation of sleep), by Vancouver Scar Scale and methods of study quality of life of patients after a trauma.
Results. Already from the moment of beginning the CТ patients of a 1 group felt a comfort, functional confidence and ability actively to execute medical physical education. Along with the signs of speed-up permission of processes of inflammation and ripening of scars, at the patients of a 1 group elasticity of scars arrays, which easily undertook in a fold, did not interfere with renewal the functions of supporting-moving apparatus and was instrumental in the removal of formed contractures of joints.
Conclusions. Compression therapy at patients with burns is effective technology for the prophylaxis of the surplus scarring and treatment of local consequences of burns, which allows to arrive at not only satisfactory results in functional and aesthetic aspects but also to be instrumental in renewal of acceptable quality of life after a trauma. On the base of critical analysis of international experience on the problem of treatment of scars from positions of evidential medicine and got positive clinical results it is suggested to plug compression therapy in the standard of treatment of burns in Ukraine.
Keywords: Scars, consequences of burns, compression therapy.
