Слесаренко С.В., Бадюл П.А., Чередниченко Н.А., Слесаренко К.С.
Полная версия статьи в журнале “Хірургія України, 2013. – №1 С. 119-125
В литературе описано множество различных процедур для закрытия раневого дефекта в области стопы и нижней трети голени. Наиболее часто используемые методы это пластика расщепленным кожным трансплантатом, лоскуты из местных тканей, островковые лоскуты с дистальным или проксимальным основанием, лоскуты на временной питающей ножке из отдаленных областей («Итальянская пластика»), свободные кожно-мышечные лоскуты. Однако эта область по прежнему остается самой проблематичной для закрытия раны. Что связано с довольно большой функциональной нагрузкой, при высокой подверженности нейротрофическим нарушениям, ишемии и травматизации стопы и нижней трети голени. Эти особенности часто ограничивают использование известных методов и постоянно ставят хирурга перед вопросом тактики лечения, возможности сохранения сегмента конечности и методе пластического закрытия [1,2, 3, 4].
.
Цель данной статьи – познакомить хирургов и травматологов, сталкивающихся с описанной проблемой, с еще одним кожно-фасциальным лоскутом для закрытия раневого дефекта в области стопы (как тыла, так и латерально-подошвенной области), голеностопного сустава, нижней трети голени (передней, медиальной и задней поверхности). Этот вид пластики лоскутом описан в мировой англоязычной литературе в конце ХХ века. Однако, в отечественных публикациях и практической хирургии еще не получил должного внимания, несмотря на то, что он позволяет выполнять одноэтапные реконструкции в важных функциональных зонах нижней конечности.
Материалы и Методы
Латеральный надлодыжечный кожно-фасциальный лоскут с дистальным основанием является перфорантным лоскутом, получающим питание из бассейна малоберцовой артерии. Ключевым сосудом латеральной надлодыжечной области является перфорантная ветвь, отходящая от малоберцовой артерии. Эта ветвь хорошо демонстрируется в стандартных анатомических атласах и учебниках. Однако, затруднительно найти детальное описание данной ангиосомы, позволяющее обеспечить безупречную препаровку и широкое клиническое использование названного лоскута.
Рис. 1. Общая схема артериального кровоснабжения латеральной лодыжечной области: 1. retinaculum extensorum superius, 2. проксимальная латеральная ветвь от a. tibialis anterior 3. a. tibialis anterior, 4. m. extensor hallucis longus, 5. a. dorsalis pedis, 6. n. tibialis anterior, 7. a. tarsalis lateralis, 8. a. sinus tarsi, 9. a. malleolaris lateralis, 10. m. extensor digitorum longus, 11. n. peroneus superficialis, 12. ramus cutaneous перфорантной ветви малоберцовой артерии, 13. нисходящая ветвь перфоранта малоберцовой артерии , 14. надкостничные сосуды от нисходящей ветви перфоранта балоберцовой артерии, 15. анастомозирующая ветвь a. peroneus posterior, 16. m. peroneus brevis, 17. анастомозирующая ветвь от a. plantaris lateralis.
Перфорантная ветвь малоберцовой артерии является анатомически постоянным сосудом (Рис.1). Она всегда выходит из борозды между большеберцовой и малоберцовой костями проксимальнее дистальной большеберцовой связки, где артерия перфорирует межкостную мембрану. Перфорирующая ветвь артерии расположена на 5 см. выше латеральной лодыжки, где сразу делится на две ветви после прохождения мембраны: поверхностную кожную и глубокую нисходящую. Первая (кожная) ветвь проходит в межмышечной перегородке между длинным разгибателем пальцев и короткой малоберцовой мышцей. Далее она перфорирует фасцию и делится в подкожной жировой клетчатке, кровоснабжая кожу надлодыжечной области. Территория кровоснабжения составляет 12-18 см. в длину и 9 см. в ширину.
Вторая (глубокая нисходящая) ветвь продолжается дистально по ходу конечности, под глубокой фасцией следуя впереди латеральной лодыжки. Она анастомозирует на разных уровнях с латеральной надлодыжечной ветвью передней большеберцовой артерии. Затем артерия продолжается на стопу, где разделяется на свои терминальные ветви, формируя анастомозы с артерией пазухи предплюсны, латеральной предплюсневой артерией, малоберцовой и латеральной подошвенной артериями. В 5% случаев эту артерию заменяет хорошо развитая артериальная сеть. Анатомические вариации, связанные с уровнем анастомозов, наличием сосудистой сети вместо хорошо определяемой одиночной артерии, непостоянство наличия проксимальной ветви от передней большеберцовой артерии, не влияют на формирование кожно фасциального латерального надлодыжечного лоскута.
.
Анатомическое исследование
Особенности зоны, кровоснабжаемой из перфорирующей ветви малоберцовой артерии исследовались нами посредством проведения рентгенангиографии на патоморфологическом материале. Были исследованы 16 препаратов лоскутов. Учитывая территорию кровоснабжения исследуемой ангиосомы, которая составляет максимально до 18 см в длину и до 9 см в ширину, кожно-фасциальный лоскут препарировался в несколько больших границах (+ 3 см в длину и ширину), но не выходя за пределы гребня большеберцовой кости [4]. Выделенная перфорантная ветвь малоберцовой артерии зондировалась канюлей на глубину 2-4 см, при затруднении проведения канюли, её проводили по металлическому проводнику 0.014 inch. После этого на артерию поверх канюли накладывался турникет, и герметизировали сосуды по периферии лоскута путем наложения лигатур или методом электрокоагуляции (рис. 2). В ходе подготовки сосудов к контрастированию они промывались раствором гепарина (5 000 Ед / 100 мл). Сосудистое русло заполнялось под давлением йод содержащим контрастным веществом (Ультравист – 370; Визипак – 320), производились рентгенангиографические снимки в нескольких фазах наполнения. С целью определения размеров зоны с устойчивым кровоснабжением от перфорантной артерии (ангиосомы) и её индивидуальной вариабельности, проводили планиметрическое исследование с определением возможных размеров формирования лоскута (рис. 3).
Рис. 2 А. Выделение перфорантной артерии и взятие патоморфологического материала (кожно-фасциального лоскута); Б. Препарат с зондированной перфорантной артерией и проведенной герметизацией.
Рис. 3. А. Рентгенангиографический снимок препарата надлодыжечного лоскута с визуализацией зоны кровоснабжаемой перфорантом до уровня гребня большеберцовой кости. Б. Условная статистически устойчивая зона кровоснабжения препарата кожно-фасциального латерального надлодыжечного лоскута.
При проведении анализа рентгенангиографических исследований на патоморфологическом материале нами была определена вариабельность размеров возможного формирования латерального надлодыжечного лоскута от 6 до 10 см. в ширину и от 14 до 19 см. в длину. Что зависело от антропометрических параметров трупов и их биологического возраста.
Формирование лоскута, варианты и оперативная техника.
Островковый лоскут на проксимальном основании
Соответственно способу формирования сосудистой ножки возможно два типа кровоснабжения, однако кожная часть лоскута остается неизменной. Дистальный край лоскута должен доходить до уровня выхода перфорантной ветви малоберцовой артерии, которая может быть найдена путем пальпации в борозде выше и кпереди от наружной лодыжки. Дессекция начинается с переднего доступа, и продолжается до обнаружения перфорантной ветви (рис. 4). Сам лоскут, при этой препаровке, включает кожу, подкожную ткань и фасцию, но поверхностный малоберцовый нерв должен быть сохранен, чтоб избежать нарушения чувствительности на тыле стопы. В некоторых случаях возможно включение ветви этого нерва в состав лоскута для обеспечения чувствительности лоскута, но эта процедура требует наложения шва на нерв в реципиентной зоне [5].
Рис. 4. Дессекция и поднятие лоскута, включающего апоневроз. Поднятие лоскута осуществляется c переднего разреза до обнаружения перфорантной артерии и обнажения её кожной ветви.
Ротированный лоскут
Кровоснабжение обеспечивается перфорирующей ветвью малоберцовой артерии, которая отдает кожную ветвь лоскуту. В этом типе лоскута сосудистая ножка имеет антеградный кровоток от перфорантной ветви малоберцовой артерии. Лоскут может быть ротирован в качестве островкового или пропеллер лоскута для закрытия дефекта мягких тканей нижней трети голени и передней поверхности голеностопного сустава (рис. 5) [5].
Рис. 5. Ротированный лоскут. Этот тип лоскута кровоснабжается антеградным кровотоком от перфорантной ветви малоберцовой артерии. В рассечение кожи над латеральной лодыжкой нет необходимости, если точкой ротации (pivot point) лоскута является перфорантная артерия (А- кожная ветвь в лоскуте; Б – поверхностный малоберцовый нерв).
Островковый лоскут на дистальном основании
Сосудистая ножка формируется за счет дистального фрагмента малоберцовой артерии, которая проходит кпереди от лодыжки на стопу. В этом варианте формирования лоскута его кровоснабжение обеспечивается за счет ретроградного тока от дистальных анастомозов артерии. Ножка может быть выделена дистально до анастомозов с латеральной предплюсневой артерией на уровне пазухи предплюсны (рис. 6) [5].
Рис. 6. Островковый надлодыжечный лоскут на дистальном основании.
А- Лигированная перфорантная ветвь малоберцовой артерии, Б- Восходящая кожная ветвь в составе лоскута, В- Нисходящая ветвь
В некоторых случаях возможно продолжение дессекции до уровня бугристости пятой плюсневой кости. Перфорантная ветвь малоберцовой артерии легируется как можно глубже места отхождения кожной ветви к лоскуту. Для выполнения этого легирования может потребоваться создание небольшого раскрытия межкостной перегородки с целью лучшей визуализации малоберцовой артерии. Выделение сосудистой ножки до синуса предплюсны на 8 см. в длину дает возможность обеспечить большую дугу ротации для латерального надлодыжечного лоскута (Рис. 6Г). Дистальная ножка всегда сопровождается одной или двумя крупными венами, которые обеспечивают венозный отток.
Рис. 6Г. Цифровое видео, демострирующее маневр ротации латерального надлодыжечного лоскута на короткой сосудистой ножке по типу пропеллер.
В нашей клинике было выполнено 5 операций с использованием латеральных надлодыжечных кожно–фасциальных лоскутов, характеристика которых представлена в таблице 1 и иллюстрирована клиническим случаем из практики.
Таблица 1.
Характеристика выполненных латеральных надлодыжечных кожно-фасциальных лоскутов
Клинический случай 1.
Больной П. 28 лет, длительно незаживающая постравматическая рана правой стопы. После ревизии раны обнажились глубокие скользящие анатомические структуры стопы. Выполнена пластика ротированным латеральным надлодыжечным кожно-фасциальным лоскутом, размером 3х15см. С целью фиксации перемещенного лоскута к краям раневого дефекта накладывались узловые атравматичные швы, с использованием абсорбирующегося материала с антибактериальными свойствами (Coated VICRYL Plus Suture, “Ethicon”).
Рана полностью закрыта, воссоздан полноценный, стойкий к нагрузкам и трению кожный покров, без объемных нарушений контуров реципиентной и донорской зоны. Донорская зона ушита и зажила первичным натяжением (рис. 7). При пальпации приживший лоскут достаточно мобилен, легко берется в складку при щипковом пальцевом захвате.
Рис. 7. А. Раневой дефект на тыле стопы с некротическими тканями. Б. Разметка латерального кожно-фасциального надлодыжечного лоскута, соответствующего размерам дефекта и данным ультразвуковой локации перфорантной артерии. В, Г. Результат лечения через 4 месяца – устранен дефект, восстановлен кожный покров без нарушения контуров тела как в донорской, так и реципиентной зонах. Функция стопы восстановлена полностью.
Результаты
Все лоскуты выжили, пациенты выздоровели и были выписаны из клиники. В результате проведенного лечения восстановлена анатомическая целостность и функция стопы. В качестве осложнений, у 5 пациентов с пластикой латеральным надлодыжечным лоскутом нами наблюдались: послеоперационный отек ротированного лоскута, нарастающий до 3 суток – во всех случаях; венозный застой на ограниченном участке до 1/4 площади лоскута с последующим краевым некрозом 1х2 см. – в одном случае; краевой некроз до 1 см2- – в одном случае; гематома с имбибицией лоскута и лизисом поверхностных слоев кожи вследствие инфекционной атаки – в одном случае.
Известно, что такие проблемы могут встречаться при любом виде лоскутной пластики. В описанных случаях полной утраты лоскутов в результате тромбоза питающей артерии или других причин отмечено не было. В одном случае наблюдался эпизод начинающегося тромбоза питающей артерии с подъемом общей температуры и ишемией лоскута, однако он был своевременно диагностирован и успешно разрешен. В случае венозного застоя для предотвращения некроза застойного участка лоскута местно применялись препараты, обладающие вазадиллятирующем действием и гепаринизация лоскута. В случае развития гематомы под лоскутом на третий день была произведена ревизия раневого ложа с гемостазом и адекватным дренированием подлоскутного пространства. В случаях частичной утраты дистального отдела лоскута потребовалось наложение вторичного шва – в одном случае, а во втором случае образовавшийся дефект зажил самостоятельно. Все эти осложнения не носили критического характера и были разрешены, что соответственно потребовало несколько большего времени пребывания в клинике. Даже с учетом перечисленных выше проблем, такая одноэтапная реконструкция кожно-фасциальными перфорантными лоскутами, позволила во всех случаях восстановить кожный покров, сохранить конечность и ее функцию, при значительно меньших затратах стационара и времени на реабилитацию, чем традиционно применяемые в нашей стране двухэтапные техники пластики лоскутами на временных питающих ножках из отдаленных областей, или свободных лоскутов с микрососудистыми анастомозами.
Выводы
1. Полученные результаты исследования на патоморфологическом материале свидетельствуют о том, что латеральный надлодыжечный лоскут на базе перфорантной ветви от малоберцовой артерии имеет устойчивую сеть кровообращения (ангиосому), позволяющую формировать тонкий лоскут, размерами до 6 см. в ширину и до 14 см. в длину.
2. Описанный метод позволяет выполнять одноэтапную реконструкцию кожного покрова и мягких тканей в области голеностопного сустава, передней и латеральной поверхности стопы.
3. При использовании латерального надлодыжечного лоскута утраченный кожный покров замещается близким к нему по анатомическим характеристикам, что позволяет восстанавливать функцию стопы с минимальным эстетическим ущербом как для травмированной так и для донорской зон.
Литература.
1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. – СПб.: Гиппократ, 1998. – 744с.
2. Пшениснов К.П. Принципы реконструкции нижней конечности // Избранные вопросы пластической хирургии. – 2003. – Т. 1, No 9. – 48 с.: ил.
3. Siemionow M. Z. Tissue surgery // Springer Verlag, London.- 2006. – 160 pp,
4. Lee Young Ho, Rah Soo Kyoon, Choi Soo Joong et all. Distally Based Lateral Supramalleolar Adipofascial Flap for Reconstruction of the Dorsum of the Foot and Ankle // Plast. Reconstr. Surg. – 2004. – Vol.114. – P. 1478-1485.
5. Masquelet A.C., Beveridge J., Romana C., Gerber C. The lateral supramalleolar flap // Plast. Reconstr. Surg. – 1988. – Vol.81 (1). – P.74-84.
.
LATERAL SUPRAMALLEOLAR SKIN-FASCIAL FLAP AND ITS CLINICAL APPLICATION.
Sliesarenko S.V., Badyul P.O., Cherednichenko N.O., Sliesarenko C.S.
The purpose of the article: to introduce surgeons and traumatologists the skin-fascial flap for closure of the wound defect of the foot, ankle, lower third of the tibia.
Materials and Methods:
The features of the zone that supplies with blood from perforating branches of the peroneal artery were studied by us through x-ray angiography on the pathologic material. 16 preparations of the flaps were studied. In order to determine the size of the zone with a stable blood supply from the perforating arteries (angiosome) and its individual variability, the planimetric study with determination of the possible size of the formation of the flap were carried out. In our clinic, in the period 2010 – 2011 year, five operations with use of lateral supramalleolar skin-fascial flap were made.
Results:
All flaps survived, the patients recovered and were discharged from the hospital. As a result of the treatment anatomic integrity and function of the foot was restored. In analyzing the x-ray researches of pathological material we have determined the variability in the size of the possible formation of lateral supramalleolar flap.
Conclusion:
1. The obtained results of a study on the pathologic material showed that the lateral supramalleolar flap based on perforating branches of the peroneal artery has a stable network of blood supply (angiosoma), which allows to form a thin flap, measuring up to 6 cm in width and up to 14 cm in length. 2. The described method allows one-step reconstruction of skin and soft tissue in the ankle, the anterior and lateral surface of the foot. 3. When using the lateral supramalleolar flap lost skin is replaced with tissue complex that close to it by the anatomical characteristics that allows restore the function of the foot with minimal aesthetic damage to the injured as well as for the donor area.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:
Случай 2. Пациент С-ц., 48 лет. Был направлен на лечение в специализированный центр в связи с наличием незаживающей постравматической раны правой стопы и переломом костей стопы через 5 недель после механической травмы – сдавление стопы тяжелым предметом. (Рис. 8). При поступлении рана гранулирующая с фибринозным налетом полнорстью занимает тыльно-боковую поверхность стопы, на дне раны определяются латеральная лодыжка и кости предплюсны. В клинике определена зона необходимость иссечения патологических грануляций закрытия функциональной зоны голеностопного сустава васкуляризированным лоскутом. На латеральной поверхности голени в нижней 1/3 намечен дизайн кожно-подкожного перфорантного пропеллер лоскута (PPPF) на базе кожного перфоранта перфоранта из бассейна малоберцовой артерии и методом допплера лоцирован перфорантный сосуд. Выполнена транспозиция PPPF лоскута на стопу в комбинации с дерматомной пластикой расщепленными трансплантатами остаточных ран на стопе и донорского дефекта на голени. Послеоперационный период протекал с явлениями венозного застоя в перемещенном лоскуте, который был купирован медикаментозно. Результат лечения через 2 месяца (Рис.9) – восстановлен кожный покров путем приживления кожно-фасциального лоскута в проекции голеностопного сустава (функциональная зона) и расщепленных трансплантатов на тыле стопы и латеральной поверхности голени. Функция стопы восстановлена частично. Сохраняется фиксация костей стопы спицами. Продолжает лечение под наблюдением травматолога, где после удаления спиц проходит курс реабилитации.
Рис. 8. Рана гранулирующая на тыле стопы с фибринозным налетом и переломом костей стопы. Разметка латерального кожно-фасциального надлодыжечного лоскута. Перфорантные кожные ветви малоберцовой артерии маркированы крестами черного цвета, point pivot лоскута PPPF на дистальном перфоранте (нижняя отметка)
Рис 9. Результат лечения через 2 месяца – восстановлен кожный покров путем приживления кожно-фасциального PPPF лоскута в проекции голеностопного сустава (функциональная зона) и расщепленных трансплантатов на тыле стопы и голени. Функция стопы восстановлена частично. Сохраняется фиксация костей стопы спицами.
