УДК:616:089.844:616.5.004.64
Слесаренко С.В., Бадюл П.А.
Статья опубликована в журнале: “Вопросы реконструктивной и пластической хирургии”, 2013, №3.
ВВЕДЕНИЕ. В последние десятилетия внедрение в практику операций c использованием перфорантных лоскутов расширило возможности пластической хирургии. Применение этих лоскутов позволило стретегически упростить реконструкции, уменьшить количество этапов пластики и травматизацию зоны формирования лоскута, сократить время операции, сохранять интактными магистральные сосуды как в донорской, так и в реципиентной зонах [2, 4, 10, 16]. Однако, остается актуальной проблема точного предоперационного определения топографо-анатомоческих особенностей перфоранта (perforator mapping) для формирования питающей ножки, определяющей, главным образом, жизнеспособность лоскута. В мировой литературе широко представлены и активно обсуждается диагностическая ценность ультразвуковых и радиологических методик для решения обозначенной проблемы [2, 6, 7, 8, 13, 14]. При этом, подходы к предоперационному планированию в каждой клинике разнятся, постоянно разрабатываются новые методики и совершенствуется диагностическое оборудование.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Повысить эфективность оперативных вмешательств с применением перфорантных лоскутов путем внедрения программы препланинга.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. C 2010 по 2013 год в клинике было выполнено 57 операций с использованием перфорантных лоскутов, для реконструкции утраченного кожного покрова различной локализации. В зависимости от реализованных вариантов препланинга операции были разделены на три группы. В I группу вошли 24 случая, где при планировании дизайна перфорантного лоскута проводилась только допплеровское исследование с помощью аудио-допплера «Минидоп» с датчиком 8MHz. Во II группу вошли 20 случаев, где для препланинга перфорантных лоскутов проводилось сочетание исследований на аудио-допплере и цветной допплеровской визуализации на ультразвуковом сканере Philips HD11 XE. В III группе, при формировании 11 лоскутов, выполнялся вариант препланинга, где сочетались локация перфоранта аудио-допплером и компьютерная томография (КТ) с ангиографией при помощи мультисрезового компьютерного томографа Toshiba Aquilion (128 срезов) с использованием контраста «Ультравист».
Послеоперационный контроль перфорантных лоскутов проведен клинически, планиметрическим методом и при помощи цветного цифрового фото регистрировались части тканей с критическими и некритическими осложнениями.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Во всех случаях препланинга перфорантных лоскутов применение аудио-допплера позволило точно лоцировать зону выхода перфоранта в покровные ткани. Данное исследование являлось достаточным для определения дизайна лоскута, однако интраоперационно для визуализации и оценки самого перфоранта в питающей ножке дополнительно требовалось проводить его скелетирование и определять топографическое взаимоотношение с анатомическими ориентирами. При этом возможная анатомическая вариабельность направления оси и ветвления перфоранта в покровных тканях перманентно создают дополнительные технические трудности для хирургической бригады. Проводимые в этих случаях дополнительные манипуляции с тканями и сосудами, соответствующее увеличение объема дессекции тканей и времени операции негативно отражаются на результатах пластики. Так, в I группе операций венозный застой и «болезнь» лоскута встречались в 12 случаях или у половины пациентов (Таблица 1). Довольно значимым был и процент частичных некрозов тканей, чаще в дистальных зонах лоскутов – 41% (10 случаев). Эти пациенты требовали проведения дополнительных ревизионных вмешательств или наложения вторичных швов. Полная утрата лоскутов зафиксирована в 12,5% (3 случая). Во II группе выполнение расширенного препланинга с применением цветной допплеровской визуализации на ультрзвуковом сканере Philips HD11 XE позволило до начала операции детерминировать размеры сосудов, выделять среди них доминирующий перфорант и направление его оси, что сократило время хирургического вмешательства, количество интраоперационных технических погрешностей и проблемных результатов пластики. В этой группе венозный застой и «болезнь» лоскута встречались в 20% (4 случая), частичный некроз тканей лоскута – 10% (2 случая), критических осложнений с тотальным некрозом тканей лоскута не было. В III группе, где был применен вариант препланига с использованием аудио-допплера в сочетании с КТ с ангиографией при помощи мультисрезового компьютерного томографа, хирургическая бригада еще до начала операции имела достаточную и исчерпывающую информацию в отношении искомых перфорантных сосудов. Визуализация размера, направления оси сосуда и его ветвей, точная проэкция на покровные ткани и их топографическое взаимоотношение со стабильными анатомическими ориентирами, позволили сократить объемы дессекции тканей и продолжительность операции. Соответственно в данной группе полностью отсутствовалии критические осложнения, а венозный застой, который отмечен в 2 случаях (15%) был купирован в течении 3-5суток медикаментозно.
Таблица 1.
Сравнительная характеристика результатов операций с использованием перфорантных лоскутов в группах пациентов с различными вариантами препланинга.
Примечания: n – количество операций с использованием перфорантных лоскутов; УЗ-АД – исследование перфоранта ультразвуковым аудио-допплером (Минидоп); КТ- исследование перфоранта на компьютерном томографе с ангиографией.
Таким образм, выполнение расширенного препланинга, включающего локацию перфоранта аудио-допплером в сочетании с КТ ангиографией позволило повысить эфективность оперативных вмешательств с применением перфорантных лоскутов, сократить время операции и получить однозначную тенденцию в отношении сокращения количества послеоперационных осложнений. Для иллюстрации эффективности программы препланинга при выполнении операций с использованием перфорантных лоскутов приводим клинические наблюдения.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1. Мужчина (49 лет) с узловой формой меланомы кожи спины слева (рис.1). После блочного расширенного удаления опухоли в онкоторакальном центре образовался раневой дефект, размерами 9 х12 см., дно раны – глубокие субфасциальные анатомические структуры (рис. 2). С целью закрытия раневого дефекта спины больной был переведен в центр термической травмы и пластической хирургии, где была предложена пластика пропеллер лоскутом на перфоранте люмбальной артерии – Pedicale Perforator Propeller Flap (PPPF). (рис.2).
Рис. 1. Узловая форма меланомы кожи спины, и зона рекомендуемого удаления. (слева).
Рис. 2. Раневой дефект после удаления новообразования и разметка планируемого перфорантного пропеллер лоскута (PPPF) после предварительной локации перфоранта с помощью допплерографии. (справа).
После предварительной локации точки выхода сосудов в покровные ткани в области поясницы, рядом с раневым дефектом с помощью аудио-допплера, больному было проведено более детальное обследование – КТ с ангиографией. При проведении исследования была визуализирована одна из люмбальных артерий и её перфорант справа от позвоночника, уточнено место выхода перфоранта, направление его оси и ветвление в покровных тканях (Рис. 3, 4, 5).
Рис. 3. Снимок компьютерной томографии с ангиографией, стрелкой отмечена люмбальная артерия. (слева).
Рис. 4. Снимок компьютерной томографии с ангиографией, стрелкой отмечена люмбальная артерия и её перфоранты, выходящие в покровные ткани. (справа).
Рис. 5. Снимок компьютерной томографии с ангиографией. Визуализируется перфорант люмбальной артерии, направление его оси, ветвление артерии в покровных тканях.
После определения точного положения и направления перфорантного сосуда был выкроен кожно-жировой лоскут, размерами 8х17 см. (рис. 6) Лоскут препарирован и поднят на сосудистом подкожном пучке (PPPF), включающем перфорантную артерию из бассейна люмбальной артерии (рис.7). После проверки васкуляризации лоскут аксилярно ротирован по типу пропеллер на 180 град. [1] на область раневого дефекта после удаления меланомы. Лоскут адаптирован и подшит к ране нитями с антибактериальным покрытием Викрил – плюс 3/0 (Coated VICRYL Plus Suture, “Ethicon”). Кожные края фиксированы металлическими скобами (skin stapler PROXIMATE PLUS MD)
Рис. 6. Интраоперационное фото. Выкроен кожно-жировой лоскут на перфоранте люмбальной артерии. (слева).
Рис. 7. Интраоперационное фото. Лоскут препарирован и поднят на сосудистой ножке, включающей перфорантную артерию (обозначено стрелкой) из бассейна люмбальной артерии (справа).
Донорская рана в латерально – поясничном отделе справа ушита первично линейным швом, без натяжения (рис. 8). Предоперационные исследования топографо-анатомических особенностей перфорантного сосуда, на котором планировалось формирование лоскута, позволило быстро и прецизионно выделить и идентифицировать перфорант, минимизировав травматизацию его, а также сократить общее время операции. Послеоперационный период протекал без осложнений, микруциркуляторных нарушений в лоскуте не было. На 13 сутки после операции пациент выписан из отделения под наблюдение онкологов (Рис. 9).
Рис. 8. Интраоперационное фото. Лоскут ротирован по типу пропеллер на область раны спины, адаптирован и подшит к ране. Донорское место зашито первично, без натяжения.(слева)
Рис. 9. Результат операции через 12 дней. Раневой дефект устранен, послеоперационные раны зажили первичным натяжением. (справа)
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2. Женщина (46 лет) с дерматофибромой в подключичной области справа, размерами 9 х10 см. в диаметре, возвышающейся над уровнем кожи на 2 см. (Рис. 10). На консилиуме с онкологами намечена зона иссечения блока тканей с новообразованием.
С целью восстановления покровных тканей и устранения тканевого дефекта после удаления новообразования запланирована пластика пропеллер лоскутом (PPPF) на втором перфоранте внутренней грудной артерии слева. После локации зоны выхода перфоранта в покровные ткани с помощью аудио-допплера было проведено уточняющее обследование – КТ с ангиографией.
Рис. 10. Дерматофиброма подключичной области справа с намеченной зоной иссечения блока тканей.
Рис. 11. Снимок компьютерной томографии с ангиографией № 1. Стрелкой обозначен второй перфорант внутренней грудной артерии слева. Контрлатерально визуализируется новообразование, получающее питание от первого перфоранта внутренней грудной артерии справа.
При проведении исследования был визуализирован и измерен второй перфорант внутренней грудной артерии справа, определено точное место выхода и его направление. Полученные данные позволили определить топографию не только перфоранта, но и его ветвей в покровных тканях (рис. 11, рис. 12), что было использовано при планировании дизайна лоскута.
Рис. 12. Снимок компьютерной томографии с ангиографией № 2. Стрелкой обозначен второй перфорант внутренней грудной артерии слева, визуализируются ветви перфоранта в покровных тканях.
После блочного удаления новообразования с кожей и фасцией образовался раневой дефект округлой формы, размерами 11 х 10 см., с обнажением глубоких анатомических структур грудной клетки. После разметки точного положения и направления перфорантного сосуда был выкроен кожно-жировой лоскут (PPPF), размерами 7х13,5 см. (рис. 13 ), который препарирован и поднят на сосудистой ножке, включающей второй перфорант внутренней грудной артерии (рис. 14).
Рис. 13. Выкроен кожно-жировой пропеллер лоскут (PPPF) на втором перфоранте левой внутренней грудной артерии. (слева).
Рис. 14. Перфорантный пропеллер лоскут препарирован и поднят на своей сосудистой ножке, включающей второй перфорант левой внутренней грудной артерии. (справа).
При этом полная скелетезация перфоранта не проводилась. После проверки васкуляризации лоскут ротирован аксилярно по типу пропеллер на 170 град. в зону тканевого дефекта в подключичной области справа, образовавшегося после удаления новообразования. Лоскут адаптирован и подшит к краям раны без натяжения. Донорская рана в левой подключичной области ушита первично линейным швом, также без натяжения (рис. 15). Послеоперационный период протекал без осложнений, микруциркуляторных нарушений в лоскуте не было. На 11 сутки после операции, после снятия швов, пациентка была выписана из отделения под наблюдение онкологов (рис. 16).
Рис. 15. Лоскут перемещен путем аксилярной ротации на 170 град., адаптирован и пришит к краям раны, донорское место зашито первично. (слева)
Рис. 16. Результат операции через 11 дней, после снятия швов.
Предоперационные исследования топографо-анатомических особенностей перфорантных сосудов, на которых планировалось формирование лоскутов, позволили быстро и точно идентифицировать перфоранты, прецизионно выкроить лоскуты по направлению оси сосудов, минимизировать травматизацию тканей и питающей ножки за счет оптимизации этапа дессекции и поиска перфорантов, существенно сократив время самого хирургического вмешательства.
ОБСУЖДЕНИЕ.
Дизайн перфорантного лоскута и этапность его выполнения отличаются в каждом новом клиническом случае. Это связано с выраженной индивидуальной вариабельностью перфорантных сосудов, в их количестве, локализации оси и точки выхода в покровные ткани, гемодинамических особенностях (направление кровотока, его скорость), в топографо-анатомическом взаимоотношении с постоянными анатомическими структурами. Эта вариабельность существует даже при сравнении контрлатеральных сегментов у одного человека, а тем более у разных пациентов [5, 9, 11, 17]. Это обуславливает необходимость выполнения адекватного препланинга при подготовке таких операций.
Наиболее распространенной процедурой планирования (определения анатомо-топографических особенностей) перфоранта является допплеровское исследование с помощью аудио-допплера [8,12]. Приемуществом этого метода является его удобство, дешевезна, возможность повсеместного применения. Однако этот способ не дает визуальных данных, а получаемые данные зависят от пользователя и требуют опыта исследователя. Кроме того сигнал, отраженный от основных магистральных сосудов, может накладываться на таковой от небольших перфорантных сосудов и в итоге довольно часто встречаются расхождения между результатами допплеровского исследоваиня и интраоперационной картиной. По этому, из-за неточной информации, полученной с помощью ультразвука, приходится выполнять несколько большие объемы десекции и препаровки тканей для того, чтобы найти и выбрать наиболее подходящий перфорант во время операции.
Ультразвуковое сканирование с цветной допплерографией позволяет получить больше информации, чем аудио – допплер. Такая визуализация обладает высокой чувствительностью и 100% прогностической ценностью, позволяет определить на этапе препланинга диаметр сосуда и его реологические свойства, такие как скорость кровотока, сопротивление, резистентность как в перфорантном так и в основном сосудах [7, 14]. Однако данный метод все же уступает КТ с ангиографией по информативности и визуализации топографо-анатомического взаимоотношения перфорантных сосудов с другими анатомическими структурами. КТ с ангиографией находит позитивные отклики специалистов, выполняющих данные операции [1, 5, 6, 13, 15]. Этот метод становится приоритетным при планировании реконструктивных операций в ведущих специализированных клиниках [13, 15].
Таким образом, точное предоперационное определение топографо-анатомических особенностей перфоранта является значимым этапом для выбора и дизайна перфорантного лоскута. «Визуальная навигация» перфоранта может качественно улучшить хирургическую прецизионность и сэкономить драгоценное время оперативного вмешательства за счет препланинга, базирующегося на теории ангиосомального строения покровных тканей и данных анатомической картины в каждом индивидуальном случае [15, 17].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Программа препланинга, включающая исследование при помощи аудио-допплера и КТ ангиографии, позволяет с достаточной точностью виртуально спланировать ход этапов операции, предотвращает избыточную дессекцию тканей для выделения и скелетизирования перфоранта при его визуализации и оценке в питающей ножке. За счет чего повышается эфективность оперативных вмешательств, снижается риск интраоперационных «сюрпризов» и технических ошибок, сокращается время пребывания в операционной, уменьшается частота «болезни» лоскута и критических осложнений после его транспозиции.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Адамская Н.А., Цыганков В.Н., Косова И.А. КТ-ангиография в планировании лоскутов передней брюшной стенки // Пластическая хирургия и косметология. – 2010. – №3. – С.571-575.
2. Ляпичева О. В. Островковые кожно-фасциальные лоскуты на перфорантных сосудах как способ пластики дефекта кожи конечностей у онкологических больных // авто-реф. дис. … канд. мед. наук. — Ростов-на-Дону, 2008. — 20 с.
3. Слесаренко С.В., Бадюл П.А. Применение локальных лоскутов и техники пропеллера при пластическом восстановлении дефектов покровных тканей // Хирургия Украины. – 2012. – №1 (41). – С. 103-111.
4. Blondeel P., Van Landuyt K., Monstrey S. et al. The “Gent” consensus on perforator flap terminology: Preliminary definitions // Plast Reconstr Surg. – 2003. – Vol.112. – P.1378–1383.
5. Chiu W., Lin W., Chen S. et al. Computed tomography angiography imaging for the chimeric anterolateral thigh flap in reconstruction of full thickness buccal defect // ANZ J Surg. -2011. – Vol.81. – P.142–147.
6. Gillis J., Prasad V., Morris S. Three-Dimensional Analysis of the Internal Mammary Artery Perforator Flap // Plast Reconstr Surg. – 2011. – Vol.128 (5). – P.419e-426e.
7. Hallock G. Doppler sonography and color duplex imaging for planning a perforator flap // Clin Plast Surg. – 2003. – Vol.30. – P.347–357.
8. Hallock G. Attributes and shortcomings of acoustic Doppler sonography in identifying perforators for flaps from the lower extremity // J. Reconstr Microsurg. – 2009. – Vol.25. – P.377–381.
9. Kompatscher P., Manestar M., Schuster A. et al. The thoracoacromial vessels as recipient vessels in microsurgery and supermicrosurgery: An anatomical and sonographic study // Plast Reconstr Surg. – 2005. – Vol.115. – P.77–83.
10. Koshima I., Soeda S. Inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle // Br. J. Plast Surg. – 1989. – Vol.42. – P.645–648.
11. Koshima I., Yamamoto T., Narushima M. et al. Perforator flaps and supermicrosurgery // Clin Plast Surg. – 2010. – Vol.37. – P.683–689.
12. Mathes D., Neligan P. Current techniques in preoperative imaging for abdomen-based perforator flap microsurgical breast reconstruction // J. Reconstr Microsurg. – 2010. – Vol.26. – P.3–10.
13. Ono S., Chung K., Hayashi H. et al. Application of multidetector-row computed tomography in propeller flap planning // Plast Reconstr Surg. – 2011. – Vol. 127 (2). – P.703-711.
14. Rozen W., Phillips T., Ashton M. et al. Preoperative imaging for DIEA perforator flaps: A comparative study of computed tomographic angiography and Doppler ultrasound // Plast Reconstr Surg. – 2008. – Vol.121. – P.9–16.
15. Smit J., Dimopoulou A., Liss A et al. Preoperative CT angiography reduces surgery time in perforator flap reconstruction // J. Plast Reconstr Aesthet Surg. – 2009. – Vol 62. – P.1112–1117.
16. Saint-Cyr M., Schaverien M., Rohrich R. Perforator flaps: History, controversies, physiology, anatomy, and use in reconstruction. Plast Reconstr Surg. – 2009. – Vol.123. – P. 132e–145e.
17. Xin M., Luan J., Mu L. et al. The efficacy of preoperative vascular mapping by MDCTA in selecting flap in abdominal flap breast reconstruction // Breast J. – 2011. – 17. – P.138–142.
18. Zhang Y. Application of multidetector-row computed tomography in propeller flap planning (Discussion) // Plast Reconstr Surg. – 2011.- Vol.127. – P.712–715.
