Стаья опубликована в журнале: “Вопросы реконструктивной и пластической хирургии”, Том 16,№4(47) Декабрь 2013 г. УДК: 616-001.4:576.72:617-089.844 С.В. Слесаренко, П.А.Бадюл.
ВВЕДЕНИЕ. Хирургическое лечение ран представляет собой актуальную и довольно непростую задачу, особенно, когда специалисты сталкиваются с необходимостью выбора хирургического метода для закрытия глубоких и обширных раневых дефектов [1,5,6]. Как известно, обширную рану невозможно ушить простым линейным швом, поэтому для закрытия требуется пластика лоскутом или комбинацией лоскутов, а при невозможности их выполнения пересадкой аутографта кожи, которая, в свою очередь, возможна лишь после заполнения раневого ложа грануляционной тканью, пригодной для такой пересадки.
В последние годы все большую популярность приобретают локальные лоскуты, которые позволяютзакрыть раневой дефект не только в один этап, но и наиболее близким к утраченному по анатомическим характеристикам кожному покрову путем транспозиции лоскута из прилежащих к дефекту тканей [3,4,11,13,14]. Суть кровоснабжения таких лоскутов состоит в локации и включении в питающую ножку подходящих по размерам перфорантных артерий, что требует дополнительных предоперационных исследований с применением допплера и компьютерной томографии (КТ) с ангиографией. Однако даже препланниг с 3D реконструкцией и прецизионная техника выполнения самой операции полностью не исключает осложнений, связанных с тромбозами единственной питающей артерии. В обозначенной когорте локальных островковых перфорантных лоскутов особый интерес привлекают методики, которые могут быть эффективно примененены для закрытия обширных раневых дефектов в абсолютном большинстве локализаций и с минимальным риском осложнений. Одной из таких рабочих методик или «workhorse» в реконструктивной хирургии может быть техника пространственного перераспределения покровных тканей, предложенная в 1995г. F.Behanatall. иназваннаяавторомтерминомkeystoneislandflap [8, 10]. В отличие от традиционных перфорантных лоскутов, базирующихся на концепции angiosome (1) и перемещаемых, как правило, на одной аксиллярной артерии, keystoneislandflap базируется на концепции angiotome (2) и поднимается на связанном пучке сосудов и нервов с последующей транспозицией, сходной с известной V–Y пластикой.
В работе представлены анатомо-физиологическое обоснование, техника операции, варианты клинического применения метода и его преимущества.
(1) Angiosome – область покровных тканей, которая может быть выделена и поднята на единственной перфорантной артерии, полностью обеспечивающей кровоснабжение тканей в пределах границ данной территории или ангиосомы.
(2) Angiotome – область покровных тканей, которая в максимальном размере может быть выделена и поднята на перфорантной артерии, возможности которой относительно обеспечения кровоснабжения дополнены сетью нейроваскулярного сплетения, венозного сплетения и сопутстующих артериальных ветвей.
–
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:повысить эффективность реконструктивных вмешательств при пластическом закрытии глубоких и обширных дефектов мягких тканей путем использования методики пространственного перераспределения покровных тканей и использования локальных донорских ресурсов.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА ЛОКАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВЕННОГО ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ.
Кожный покров имеет большое количество известных функций в организме человека. При его утрате вследствие травмы или заболевания с точки зрения реконструктивного хирурга и пациента наиболее важными моментами являются: восстановление адекватного покрова глубоких анатомических структур с реваскуляризацией последних и восстановление приемлемого внешнего вида или качества жизни в максимально короткие сроки после повреждения. Таким требованиям, бесспорно, отвечает описываемый метод локального пространственного перераспределения покровных тканей, ключом к техническому исполнению которого является концепция ангиотом (2).
Данная концепция, которая основывается на более ранних исследованиях артериального русла Salmon [16], была разработана Behan и соавт. [7, 10], который в исследованиях на анатомическом материале и далее в клинике доказал, что большинство аксиллярных перфорантных артерий имеют дополнительные микроскопические венозные, нейроваскулярные и артериальные сплетения, тесно связанные между собой (Рис.1). Этот факт, в отличие от концепции ангиосом по Taylor [17], позволяет оптимизировать питание граничных и смежных территорий покровных тканей, следовательно, значимо увеличить площадь выкраиваемого локорегионального островкового лоскута. Кроме того, в клинике данный феномен позволяет обеспечить максимально быстрое восстановление адекватной перфузии (IVAC) (3) как в основной массе лоскута, так и в дистальных его фрагментах, что может повышать выживаемость тканей и применять метод на скомпрометированных тканях у пожилых пациентов, при диабетических ангиопатиях или после облучения при онкопатологии.
(3) IVAC – immediate vascular augmentation concept.
.
Рис. 1. Схема артериальных и нейроваскулярный связей поднятого keystoneislandflap, базирующегося на концепции angiotome (2). А-до перемещения лоскута, В-после перемещения лоскута вправо. Остающиеся микроваскулярные, аксиллярно расположенные связи, вместе с артериальными перфорантами обеспечивают быстрое восстановление адекватной перфузии в перемещенных тканях (IVAC).
ДИЗАЙН И ТЕХНИКА ВЫДЕЛЕНИЯ ОСТРОВКОВОГО ЛОСКУТА. Классический keystoneislandflap планируется по форме поверхности в виде трапеции с изогнутой аркой по дуге раневого дефекта. Собственно это сходство формы лоскута с каменными арочными блоками, которые монтировались над окнами и проходами Римскими архитекторами, и определило его название (Рис.2).
Рис. 2. Фото и схема архитектурной конструкции свода, базирующегося на использовании, так называемого, замкового камня (keystone), обеспечивающего перераспределение направления вектора силы тяжести. Обозначения: 1- замковый камень; стрелки – направление вектора силы тяжести и его перераспределение.
Для формирования геометрии лоскута клиническая оценка хирургом окружающих тканей является достаточным условием. Подтверждение функциональной полноценности какого-либо одного перфоранта методом КТ с ангиографией не является обязательным, хотя позднее он может быть визуализирован интраоперационно. Допплер исследование донорской территории также не относится к рутинным методам, однако может быть выполнено для предупреждения повреждения значимых по размерам перфорантных артерий, особенно в случаях нестандартной геометрии лоскута или предсуществующих анатомических аномалиях или повреждениях. Разметка лоскута выполняется относительно дуги, окаймляющей раневой дефект по его наиболее длинной стороне (Рис. 3).
Рис. 3. Схема методики подготовки и пространственного перераспределения покровных тканей при пластическом закрытии обширных раневых дефектов по типу keystone island flap. I – хирургическая обработка раны с элипсовидным иссечением краев раневого дефекта; II – ширина иссечения раневого дефекта должна совпадать с шириной планируемого лоскута; III – лоскут выкраивается как островковый с полным пересечением кожи и подкожных тканей. Последующая тупая препаровка в надфасциальном пространтстве максимально сохраняет имеющиеся перфоранты и связанные аксиллярные сплетения, в то же время делает его мобильным, готовым к пространственному перераспределению; IV – схема пространственного перераспределения покровных тканей без существенного натяжения при перемещении keystone island flap на область раневого дефекта и последовательность наложения ключевых швов; стрелкам обозначены направления перераспределения; V – завершающий этап адаптации лоскута и ушивания боковых фрагментов дефекта, с применением маневра V-Y пластики также без натяжения тканей.
Направление формирования донорской зоны относительно раны определяется выбором наиболее мобильного покрова. Например: на нижних конечностях лучшим выбором считается формирование лоскута кзади от дефекта, где расположены более подвижные фасциально-мышечные компартменты. Как видно на схеме (Рис. 3; позиция II) ширина иссечения раневого дефекта должна совпадать с шириной планируемого лоскута, а длина его может быть существенно больше самого дефекта за счет того, что лоскут расширяется по типу трапеции к своему краю, удаленному от раневого дефекта. Окаймляющий разрез по периметру формирует лоскут как островковый с полным пересечением кожи и подкожных тканей. Последующая тупая препаровка в супрафасциальном пространтстве максимально сохраняет имеющиеся перфоранты и связанные аксиллярные сплетения, и в то же время делает его мобильным, готовым к пространственному перераспределению (Рис. 3, позиция III). Позиция IV иллюстрирует схему пространственного перераспраделения покровных тканей при перемещении keystone island flap на область раневого дефекта и последовательность наложения швов. Вначале накладываются ключевые швы в центральной части, которые адаптируют лоскут по ширине, а затем последующие швы распределяют и фиксируют перемещенную ткань в обе стороны от центра, где стрелкам обозначены направления перераспределения покровных тканей. Завершающий этап адаптации лоскута и ушивания боковых фрагментов дефекта с примененим маневра V-Y пластики проводится без натяжения тканей (Рис. 3, позиция V). Представленная ниже схема пространственного перераспределения покровных тканей при пластическом закрытии обширных раневых дефектов лоскутом по типу keystone island flap демонстрирует изменение геометрии поверхности различных зон лоскута и окружающих тканей при помощи масштабной сетки (Рис.4).
Рис. 4. Схема пространственного перераспределения покровных тканей при пластическом закрытии обширных раневых дефектов лоскутом по типу keystoneislandflap. А – до перемещения лоскута, масштабная сетка не деформирована. В – после перемещения и подшивания лоскута на область раневого дефекта, визуализируются деформации масштабной сетки, которые демонстрируют изменение геометрии различных зон лоскута и окружающих тканей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: За период с 2011 по 2013 в клинике с целью пластического закрытия глубоких и обширных дефектов кожи и мягких тканей в различных локализациях прооперированы 7 пациентов, 5 мужчин и 2 женщины в возрасте от 29 до 64 лет. У этих пациентов выполнена реконструкция утраченного кожного покрова путем пластики с применением метода пространственного перераспределения покровных тканей в 9 случаях. У одной женщины имело место билатеральное термическое поражение голеней и у одного мужчины электропоражение в области коленного сустава слева и в области шеи справа. Время работы в операционной, затраченное на транспозицию одного лоскута, было в интервале от 45 до 85 минут. Характеристика проведенных в клинике операций представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Характеристика проведенных в клинике операций с использованием метода пространственного перераспределения покровных тканей (keystoneislandflap)
|
№ |
Пол возраст |
Этиология |
Дефект
|
Размер лоскута |
Осложнения |
| 1 | м / 29 | Травма (ДТП) | Дефект мягких тканей передней поверхности левого бедра. | 13х7 см. | – |
| 2 | м / 45 | Огнестрельное ранение | Дефект мягких тканей передней поверхности левого бедра. | 16 х 10 см. | – |
| 3 | м / 44 | Ожог химический | Дефект покровных тканей по передней поверхности правой голени. | 7х5 см. | – |
| 4 | м / 50 | Электроожог | Дефект покровных тканей на шее справа. | 18х8 см. | Расхождение швов, диастаза до 15 мм. |
| 5 | м / 50 | Электроожог | Дефект мягких тканей по передней поверхности левого коленного сустава. | 10х7 см. | – |
| 6 | ж / 27 | Ожог контактный | Дефект мягких тканей по медиальной поверхности правой голени. | 10х4 см. | – |
| 7 | ж / 27 | Ожог контактный | Дефект мягких тканей по медиальной поверхности левой голени. | 14х5 см. | – |
| 8 | м / 40 | Трофическая язва | Дефект покровных тканей на подошвенной поверхности правой стопы
|
7 х 2,5 | Расхождение швов, диастаза до 3 мм. |
| 9 | ж/ 64 | Длительно незаживающая рана | Дефект мягких тканей по латеральной поверхности правой голени | 5х4 см |
РЕЗУЛЬТАТЫ. Во всех случаях обширные раневые дефекты были закрыты полностью в один этап и пациенты выписаны с выздоровлением. Все лоскуты прижились, осложнения послеоперационного течения не носили критического характера и были устранены. В двух случаях потребовалось наложение вторичных швов. Время работы в операционной, затраченное на транспозицию одного лоскута, было в интервале от 45 до 85 минут (в среднем – 68 минут).
Перемещенные локорегиональные лоскуты были схожи по структуре и окраске с окружающими тканями, они не изменяли контуры донорской и реципиентной зон. Особенностью эстетического результата данного метода являлось отсутствие вторичных дефектов, характерных для донорских участков при выборе альтернативных методик. Таким образом, метод перераспределения тканей локорегионального лоскута одновременно позволял закрывать и сам раневой дефект, и донорскую область не изменяя контуров тела или конечностей.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ.
Случай 1. Пациент Х., женщина 27 лет поступила в клинику с билатеральным контактным термическим поражением обеих голеней. Диагноз: ожоги контактные IIIБ-IV степени до 1% локализованы на медиальных поверхностях голеней. (Рис. 5). После удаления первичного некроза и нежизнеспособных тканей сформировались глубокие и обширные дефекты на голенях, которые не могли быть ушиты линейным швом и требовали применения методики из арсенала пластической хирургии. Размер дефекта на левой голени 7х6 см. С целью восстановления утраченного кожного покрова в ограниченные пациентом сроки нами выбрана и предложена методика пространственного перераспраделения покровных тканей. Выполнен дизайн кожно-фасциального лоскута (keystone island flap), размерами 10х4 см. (Рис. 6). Лоскут сформирован по типу островкового с полным рассечением кожного покрова и мягких тканей по его периметру и мобилизаций подкожных структур, обеспечивающих подвижность тканей и способность их к перераспределеию на повехности голени. (Рис. 7).
Выкроенный лоскут адаптирован и фиксирован швами у краев раневого дефекта без существенного натяжения. (Рис. 8). Время операции 55 минут. Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 14 сутки, пациентка выписана с выздоровлением. Наблюдение через 22 дня после операции (Рис. 9) демонстрирует адекватное восстановление покровных тканей, без нарушения контуров нижней конечности. Вновь сформированный покров имеет все виды чувствительности, достаточно эластичен и подвижен, легко берется в складку (Рис. Х.6). На правой голени выполнена идентичная по технике и результату процедура, где сформирован лоскут размерами 14х5 см., который позволил полностью ликвидировать раневой дефект и восстановить функцию нижних конечностей.
Рис. 5. Цифровое фото термического поражения с первичным некрозом на медиальной поверхности голени (слева). Рис. 6. Цифровое фото раневого дефекта голени с разметкой лоскута (keystoneislandflap), размерами 10х4 см. (справа).
Рис. 7. Интраоперационное цифровое фото. Выкроен островковый лоскут с полным рассечением кожного покрова и мягких тканей по его периметру (слева). Рис. 8. Интраоперационное цифровое фото. Выкроенный лоскут адаптирован и фиксирован швами у краев раневого дефекта без существенного натяжения (справа).
Рис. 9. Цифровое фото. Результат хирургического лечения через 22дня после операции (слева). Контур голени не нарушен. Рис. 10. Цифровое фото. Результат хирургического лечения через 22дня после операции, демонстрация эластичности восстановленных покровных тканей (справа).
Случай 2. Пациент Л., мужчина50 лет поступил в клинику с электротермическим поражением шеи и области левого коленного сустава. Диагноз: Электротермическое поражение IIIАБ-IV степени / 2% шеи и области левого коленного сустава (Рис. 11). После выполнения некрэктомии и ревизии раны сформировался глубокий и обширный дефект в области коленного сустава размерами 7х6 см., спредлежанием в рану глубоких анатомических структур коленного сустава (Рис. 12). С целью реваскуляризации поврежденных структур и восстановления утраченного кожного покрова в функционально активной зоне сустава предложена методика пространственного перераспраделения покровных тканей. Выполнен дизайн кожно-фасциального лоскута (keystoneislandflap), размерами 7х10 см. (Рис. 13). Лоскут сформирован по типу островкового и перемещен на область коленного сустава, где фиксирован швами у краев раневого дефекта без существенного натяжения(Рис. 14). Время операции 60 минут. Послеоперационное течение гладкое. Иммобилизация нижней конечности на задней лонгете до 4-х недель (Рис. 15), швы сняты на 14 и 20 сутки, пациент выписан с выздоровлением. Наблюдение через 2 месяца после операции (Рис. 16) демонстрирует адекватное восстановление покровных тканей, без нарушения контуров нижней конечности. Пациент Л., проходит курс реабилитационных мероприятий, а адекватно реконструированные в остром периоде покровные ткани в области коленного сустава позволяют добиться максимально возможного восстановления функции нижней конечности, ее эстетического вида и качества жизни.
Рис. 11. Цифровое фото электротермического поражения с первичным некрозом на передней поверхности коленного сустава (слева). Рис. 12. Цифровое фото раневого дефекта передней поверхности коленного сустава размерами 7х6 см., с предлежанием в рану глубоких анатомических структур (справа).
Рис. 13. Цифровое интраоперационное фото раневого дефекта голени с разметкой лоскута (keystoneislandflap), размерами 7х10 см. (слева). Рис. 14. Цифровое интраоперационное фото после закрытия дефекта путем перемещения keystoneislandflap с пространственным перераспределением покровных тканей (справа).
Рис. 15. Цифровое фото через 8 суток после закрытия дефекта методом пространственного перераспределения покровных тканей (слева). Иммобилизация на лонгете до 4-х недель. Дэепидермизированный участок ожога на голени дистальнее лоскута заживает без воспаления и нагноения. Рис. 16. Цифровое фото через 2 месяца после операции демонстрирует адекватное восстановление покровных тканей, без нарушения контуров нижней конечности. Дистальнее самого лоскута виден участок зажившего дермального ожога (справа).
.
ДИСКУССИЯ. Наши предварительные результаты применения методики пространственного перераспределения покровных тканей продемонстрировали достаточно высокую эффективность при пластическом закрытии глубоких и обширных раневых дефектов в различной локализации. Полученный опыт позволяет ответить на вопросы: где и когда можно применять методику реконструкции на базе keystoneislandflap и в чем ее преимущества?
Принимая во внимание два базисных факта: 1 – современный уровень изучения системы аксиллярного кровоснабжения покровных тканей человека через перфорантные артерии уже позволяет выделить для эффективного практического использования в клинике более 370 ангиосом в любых локализациях [12,13,17]; 2 – способ дизайна и препаровки локорегионального лоскута (keystoneislandflap)не только не ограничивает, но даже повышает возможности выживания перемещенных тканей; то можно сделать вывод о том, что метод пространственного перераспраделения покровных тканей может быть применен практически на любых участках кожного покрова человека, где требуется пластическое закрытие глубоких и обширных раневых дефектов [7,10,11,14].
Одноэтапная реконструкция обширных дефектов мягких тканей в различных локализациях повреждений является признанным приоритетом в пластической хирургии по сравнению с многоэтапными хирургическими вмешательствами. Такая реконструкция обеспечивает наиболее быстрое первичное закрытие дефекта мягких тканей, и с целью повышения эффективности лечения в функциональном и эстетическом аспектах keystoneislandflap – может быть альтернативой как аутографтам кожи по качеству восстановленного покрова,так и альтернативой двухэтапными методами кросс-пластики или методами, связанными с наложением микрососудистых анастомозов существенно сокращая при этом время реабилитации и материальные затраты стационара [9, 11, 14]. Некоторые авторы считают, что описанная техника по эффективности превосходит другие локальные островковые лоскуты, например такие как V–Y. [15]. По сравнению с пересадкой свободных лоскутов с микрососудистыми анастомозами или перфорантными лоскутами на выделенной артерии представленный метод бесспорно выигрывает по критерию затрат медикаментов и времени в операционной. По нашим данным среднее время на выполнение одного случая составило 68 минут. РаботыF.Behan etall. [9,10] иJ.S. Khourietall. [14] полностью подтверждают эту тенденцию, хотя авторы отмечают, что время, затрачиваемое в операционной, может зависеть и от размеров самого дефекта. При этом пластика любым другим методом, где используются перфорантные островковые лоскуты занимает не менее 120 минут. В случаях же использования техники микрохирургических анастомозов для трансплантации свободных лоскутов это время увеличивается в разы [1,2].
Относительно простой дизайни отсутствие директивной необходимости в проведении инвазивных рентгенкотрастных исследоваий на этапе подготовки к операции позволяют рекомендовать keystoneislandflapдля адекватного восстановления утраченных тканей полноценным кожно-фасциальным покрытием с минимальным операционным риском для пациента и отличными функциональными и эстетическими результатами [9, 14].
К иным преимуществам описанного метода можно отнести: более стабильное кровоснабжение с феноменом быстрого послеоперационного восстановления перфузии в перемещенных тканях (IVAC), минимальное повреждение прилежащей к дефекту донорской зоны, приемлемый в функциональном и эстетическом планах конечный результат восстановления утраченного кожного покрова полноценным кожно-фасциальным лоскутом и хороший показатель параметра «затраты-эффективность» [7,8,11, 14].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Метод пространственного перераспределения покровных тканей на базе keystoneflap, позволяет повысить эффективность реконструктивных вмешательств при пластическом закрытии глубоких и обширных раневых дефектов. Представленный метод демонстрирует одновременно простоту предоперационной подготовки пациента, исполнения самой операции и достаточно высокую надежность. В большинстве случаев он позволяет первично закрыть обширный дефект в один этап и без необходимости мобилизации осевого перфорантного сосуда в питающей ножке лоскута, что находит свое отражение в минимальном количестве послеоперационных осложнений и отсутсвии вторичных дефектов, характерных для донорских участков при выборе альтернативных методик.
Применение keystoneflapможет считаться приоритетным при выобре метода пластического закрытия глубоких и обширных раневых дефектов в различной локализации, при наличии прилежащих к дефекту неповрежденных и пригодных к использованию донорских тканевых ресурсов.
.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Белоусов А.Е., Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. – СПб.: Гиппократ, 1998.- 744 с.- Ил.
2. Микрохирургическая реконструкция [Електронний ресурс] : Тель-Авивский медицинский центр Сураски. – Режим доступа: http://www.tasmc.com.ru/medical-articles/Pages/microsurgical-reconstruction.aspx
3. Слесаренко С.В., Бадюл П.А. Применение локальных лоскутов и техники пропеллера при пластическом восстановлении дефектов покровных тканей// Хірургія України, 2012.- №1 (41).- С. 103-111.
4. Слесаренко С.В., Бадюл П.А., Чередниченко Н.А., Федоринчик М.В. Комбинированное применение локальных перфорантных транспозиционных лоскутов при реконструкции стопы // Клінічна хірургія. – 2012. – №11(837). – С. 31.
5. Фисталь Э.Я., Роспопа Я.А. Еще раз к вопросу о первичной и вторичной обработке обширных ран конечностей // Клінічна хірургія. – 2012. – №11(837). – С. 35.
6. Фисталь Э.Я., Роспопа Я.А., Гурьянов В.Г. Определение метрической характеристики обширных механических ран конечностей в зависимости от локализации поражения// Украинский журнал хирургии.- 2013.- №2 (21) .- С. 41-46.
7. Behan F.C., Wilson J. The principle of the angiotome, a system of linked axial pattern flaps // The Sixth International Chongress of Platic and Recontructive Surgery. – Paris, 1975.
8. Behan F.C. The fasciocutaneous island flap: an extension of the angiotome concept. // Aust N Z J Surg. – 1992. – Vol.62(11). – P.874-876.
9. Behan F., Sizeland A., Porcedu S., N., et all. Keystone island flap: an alternative reconstructive option to free flaps in irradiated tissue // ANZ Journal of Surgery. – 2006. – Vol.76 (5). – Р.407–413.
10. Behan F., Findlay M., Lo Ch. The keystone perforator island flap concept. – “Elsever Australia”. – 2012. – 227 P.
11. Behan F.C., Lo C.H., Sizeland A., Pham T., Findlay M. Keystone Island Flap Reconstruction of Parotid Defects //Plastic and Reconstructive Surgery. – 2012. – Vol.130 (1). – P. 36e-41e.
12. Blondeel P. N., Morris S.F., Hallock G.G., Neligan P.C. Perforator Flaps: anatomy, technique and clinical applications. – QMP, Inc., – 2006.– 1098p.
13. Geddes C.R., Morris S.F., Neligan P.C. Perforator flaps: Evolution,classification, and applications. Ann Plast Surg. – 2003. – Vol.50. – P. 90-99.
14. Khouri J.S., Brent M.A., Egeland M., Daily S.D. et all. The Keystone Island Flap: Use in Large Defects of the Trunk and Extremities in Soft-Tissue Reconstruction // Plastic and Reconstructive Surgery. – 2011. – Vol.127 (3). – P.1212-1221.
15. Pauchot J., Chambert J., Remache D., Elkhyat A., et all. Geometrical analysis of the V–Y advancement flap applied to a keystone flap // Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. – 2012. – Vol. 65 (8). – P.1087-1095.
16. Salmon M. Les artères de la peau: étude anatomique et chirurgicale. – Masson, Paris. – 1936. – 170p.
17. Taylor G.I., Palmer J.H. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications // Br J Plast Surg. -1987. – Vol.40. – P.113–141.
THE METHOD OF SPATIAL REDISTRIBUTION COVERS TISSUES FOR PLASTIC CLOSURE OF DEEP AND EXTENSIVE WOUND DEFECTS.
The aim: To increase the effectiveness of interventions in reconstructive plastic closure of deep and extensive soft tissue defects by implementing techniques of spatial redistribution of covers tissues.
Materials and methods.During the period from 2011 to 2013 for plastic closure of extensive defects of the skin and soft tissues in different localizations were operated 7 patients, 5 men and 2 women aged between 29 and 64 years, for who performed reconstruction surgery with using the method of spatial redistribution of the covers tissue in 9 cases.
Results. In all cases, extensive wound defects were completely closed in one stage and the patients discharged from the recovery. All flaps survived, complications postoperative course were not the critical nature and were eliminated. In the two cases where the imposition of secondary sutures. Operating time taken for the transposition of one flap to be in the range of from 45 to 85 minutes (average – 68 minutes). Moved flaps were similar in structure and color of the surrounding tissues, they did not change the contours of the recipient area. Feature of the aesthetic result of this method was the lack of secondary defects routine present for donor sites then choose alternative methods. Thus, the method of redistribution of locoregional flap of tissue at the same time allowed to closed itself tissue defect and the donor area without changing the contours of the body or limbs.
Conclusion. The spatial redistribution of cover tissues – based on keystone flap, can improve the effectiveness of reconstructive surgery for plastic closure of deep and extensive wound defects. The presented method demonstrate at the same time simple preparation of the patient, performance of the operation and high reliability. In most cases, it allows to initially close extensive defect in one step without the need to mobilize the axial perforator vessel pedicle flap, which is reflected in a minimal amount of post-operative complications and the lack of secondary defects routine present for donor sites then choose alternative methods. Application of the keystone flap can be paramount when choosing a method for plastic closure of deep and extensive wound defects in various localizations, in the presence of a defect adjacent intact and usable donor tissues resources.
Keywords. Wounds, extensive wound defects, plastic surgery, perforator flaps, island flaps, keystone flap.
.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:
Случай 3. Пациент Ф., 23 лет, женщина, поступила в клинику по поводу длительно незаживающей раны стопы, поле неэффективного консервативного лечения, продолжающегося более года. Диагноз : нейротрофическая рана правой стопы по подошвенной поверхности. Выполнена пластика перфорантным лоскутом (keystone island perforator flap) с использованием технологии пространственного перераспределения покровных тканей. Цифровое фото через 1 месяц после операции (справа) демонстрирует адекватное восстановление покровных тканей, без нарушения контуров и восстановление опорной функции стопы.
Рис. 17. Цифровое фото до операции (слева) и через 1 месяц после операции (справа) демонстрирует эффективную реконструкцию покровных тканей без нарушения контуров стопы и восстановление опорной функции нижней конечности.
