ЦЕНТР ПЛАСТИЧНОЇ ХІРУРГІЇ

ЦЕНТР ПЛАСТИЧЕСКОЙ
ХИРУРГИИ

Реконструкция при обширных дефектах мягких тканей в области коленного сустава с использованием заднего бедренного перфорантного лоскута

УДК:616:089.844:616.5.004.64

Слесаренко С.В., Бадюл П.А.

Статья  опубликована в журнале: ХИРУРГИЯ УКРАИНЫ, 2014, №1.

.

ВВЕДЕНИЕ. Устарнение обширных [Примечание 1] тканевых дефектов мягких тканей на уровне коленного сустава является важной и часто непростой задачей реконструктивной хирургии. Сложная анатомия и высокая функциональная значимость коленного сустава требует адекватного подхода к восстановлению мягкотканного покрова, что становится особенно значимым при обширных  дефектах. С этой целью предложены и применяются с различной эффективностью большое количество методик. К последним относятся технологии перемещения тканей: кросс-пластика на временной питающей ножке, транспозиция лоскутов икроножной мышцы, портняжной мышцы, мышечного лоскута медиальной широкой мышцы бедра, свободные лоскуты на микрососудистых анастомозах или лоскуты из подготовленных растяжением тканей (дермотензия). Однако, эти методы обладают рядом отрицательных характеристик: необходимость этапных операций и сложное вынужденное положение на длительный период при кросс-пластике, когда задействуется контрлатеральная конечность с длительной иммобилизацией; значительные объемные дефекты донорских зон  при пластике мышечными лоскутами; потребность в оборудовании, наличии высоко квалифицированной микрохирургической бригады и существенные материальные затраты при выполнении пересадки свободных лоскутов на микрососудистых анастомозах; необходимость этапных операций при дермотензии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: повысить эффективность реконструктивных хирургических вмешательств при пластике обширных дефектов мягких тканей в области коленного сустава.

АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ВЫДЕЛЕНИЕ ЛОСКУТА. В статье представлены варианты заднего кожно-фасциального лоскута бедра, получающего питание от перфорантных артерий и позволяющего восстановить мягкотканный покров в области коленного сустава по всей его окружности.  В связи с тем, что перфорантные сосуды, питающие кожу этой области и позволяющие формировать лоскут на их основе, не имеют анатомического постоянства, мы представляем два варианта формирования заднего кожно-фасциального лоскута бедра:  на третьем перфоранте глубокой артерии бедра и на перфоранте подколенной артерии (Рис. 1 и 2). Обычно, когда один из этих сосудов является доминирующим, он достаточен для обеспечения питания лоскута. Кровоснабжение  данной  зоны и самого лоскута было детально описано Тейлором и Палмером (1987) [19].

Задний лоскут бедра на перфоранте подколенной артерии (Popliteal Artery Perforator  (PAP-s Flap). PAP-s лоскут впервые был описан как задне-подколенный бедренный кожно-фасциальный лоскут в 1989 году Maruyama и Iwahira [15] для закрытия циркулярного дефекта коленного сустава. Это кожно-перегородочный перфорантный лоскут. В оригинальном его описании в состав лоскута включается фасция, однако это не является  обязательным, так как лоскут включает перегородочную перфорантую артерию. Зона кожи, которая может выжить, получая питание от перфоранта подколенной артерии очень схожа с зоной, которая может быть поднята как PFAP – 3  лоскут. PAP-s лоскут может включать в себя кожу от подколенной ямки до подъягодичной складки, по центральной оси задней поверхности бедра (рис. 1).

PIC.2

PIC.1

Рис.1. Схематическое изображение. Задний лоскут бедра на перфоранте подколенной артерии (Popliteal Artery Perforator (PAP-s Flap). (слева) 1- подколенная артерия, 2 – перфорантная артерия, 3- двуглавая мышца бедра, 4- полуперепончатая мышца, 5- полусухожильная мышца (слева).

Рис. 2. Схематическое изображение. Задний лоскут бедра на третьем перфоранте глубокой артерии бедра (Third Perforator of the Profunda Femoris Artery Perforator (PFAP-3) Flap) (справа).  1- глубокая артерия бедра, 2- третий перфорант глубокой артерии бедра, 3- кожный перфорант, 4- двуглавая мышца бедра, 5- полусухожильная мышца (справа).

Сосудистая анатомия. PAP-s лоскут получает питание от ветви подколенной артерии, которая проходит через жировую клетчатку между полуперепончатой и двуглавой мышцей бедра на уровне подколенной ямки. Эта ветвь встречается как основная только в одной трети случаев. Перфорант пронизывает глубокую фасцию бедра на уровне вершины подколенной ямки и разветвляется в коже, на уровне от 2 до 10 см. выше сгибательной складки подколенной ямки. Диаметр основной ветви подколенной артерии колеблется от 1,5 до 2,5 см., она сопровождается веной соответствующего калибра.

Выделение лоскута. Поднятие лоскута должно быть произведено только после того как будет подтверждено наличие и функциональность перфоранта подколенной артерии с помощью Допплеровского исследования или КТ-ангиографии, а также его визуализации  интраоперационно. Разметка лоскута выполняется относительно срединной оси бедра, проведенной от сгиба кожи в подколенной ямке до ягодичной складки.  Разрез вдоль нижне-медиального края лоскута позволяет корректно идентифицировать межмышечное пространство и верифицировать наличие перфоранта подколенной артерии, которая может иметь наружный диаметр от 1 мм до 4 мм ( в среднем 2,7 мм) [2]. После подтверждения этого, могут быть быстро выполнены латеральный и более проксимальный разрезы. Так как перфорант защищен, лоскут может быть поднят в супрафасциальном пространстве. Однако, до конца непонятно, возможно ли включать в состав лоскута, без сохранения глубокой фасции, территорию кожи,  доходящую вверху до ягодичной складки, без снижения жизнеспособности.

Смежные анатомические структуры. Перфорант подколенной артерии может подниматься субфасциально до границы средней и верхней трети бедра. В этом месте перфорант анастомозирует с нисходящей ветвью нижней ягодичной артерии. Этот анастомоз обеспечивает устойчивое осевое кровоснабжение по все длине задней поверхности бедра когда лоскут поднимается как кожно-фасциальный или  как      PAP-s лоскут, который включает глубокую фасцию. Включение в состав лоскута ветвей большой полой вены может увеличить венозное дренирование в островковом лоскуте, хотя это может ограничить дугу ротации.

Задний лоскут бедра на третьем перфоранте глубокой артерии бедра (Third Perforator of the Profunda Femoris Artery Perforator  (PFAP-3) Flap). PFAP-3 лоскут был изначально описан как задний лоскут бедра Song et al. [18], который продемонстрировал его использование в двух клинических случаях. Важно различать этот лоскут от PFAP лоскута (латеральный лоскут бедра). PFAP лоскут базируется на том же сосуде, который дает латеральную ветвь, перфорирующую латеральную межмышечную перегородку. В отличие от этого, PFAP-3 (задний бедренный) лоскут, базируется на задней ветви, которая идет медиально в срединном направлении задней поверхности бедра (рис.2). Задняя ветвь присутствует в 86% случаев. Это самая крупная из всех ветвей отходящих от первого, второго, или третьего перфорантов глубокой артерии бедра, которая следует в срединном направлении бедра. Кожный перфорант, который дает питание PFAP-3 лоскуту локализуется приблизительно на 2/3 расстояния между бугристостью сидалищной кости и средней точкой между мыщелками большеберцовой кости. Эта линия также определяет среднюю ось лоскута. Размеры кожного лоскута могут быть от бедренно-ягодичной складки до нижнего края подколенной ямки.  Перфоратор, питающий этот лоскут, выходит в промежутке между двуглавой мышцей бедра и полусухожильной мышцами.

Сосудистая анатомия. Третий перфорант глубокой артерии бедра выходит ниже короткой приводящей мышцы бедра, и ниже сухожилия длинной приводящей мышцы бедра. Этот сосуд проходит кзади через длинную приводящую мышцу и короткую головку двуглавой мышцы бедра, и затем отдает ветви к широкой наружной мышце бедра (vastus lateralis m.). Третий перфорант глубокой артерии бедра в итоге дает ветвь, которая идет вдоль латеральной межмышечной перегородки и питает кожу латеральной  поверхности бедра и латеральный лоскут бедра, и задне-латеральные мышцы бедра. Далее эта ветвь кровоснабжает двуглавую мышцу бедра, она также перфорирует глубокую фасцию и питает кожу центральной части задней поверхности бедра и является источником питания для PFAP-3 лоскута. Длина этой  сосудистой ножки лоскута колеблятся от 5 см. до 10,7 см. А диаметр этой артерии колеблется от 1,5 до 2 мм. Сопровождающая вена имеет сходный размер.

Выделение лоскута. Поднятие лоскута начинается после идентификации необходимого кожного перфоранта с помощью допплеровского исследования.  Лоскут выкраивается по переферии и поднимается над глубокой фасцией до уровня, где определяется отхождение от перфоранта мелких сосудов. В этом месте приходится рассечь фасциальные «манжеты», количество которых вариабельно, что позволяет проводить дальнейшую диссекцию сосудистой ножки в промежутке между двуглавой полусухожильной мышцами. Диссекция продолжается до получения адекватной длины и диаметра сосудистой ножки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: За период  с 2011 по 2013 в клинике с целью закрытия обширных дефектов кожи и мягких тканей в области коленного сустава прооперированы 7 пациентов, у которых выполнена пластика с применением заднего перфорантного лоскута бедра:  на третьем перфоранте глубокой артерии бедра и на перфоранте подколенной артерии.  Характеристика лоскутов представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика примененных задних перфорантных лоскотов бедра

Table 1

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ.
Случай 1. Пациент К. 56 лет. Поступил в клинику в связи с наличием длительно незаживающей раны в области подколенной ямки. Перенес 6 месяцев назад ожог пламенем IIIАБ степени  до 10% площади тела, лечился самостоятельно. В области подколенной ямки сформировалась гранулирующая рана, размером 10х4 см., окружающие ткани рубцово измененные (рис. 3, 4.). Ранее предприняты две попытки закрытия раны расщепленными кожнымии трансплантатами, которые закончились лизисом этих трансплантатов.  Диагноз: рана гранулирующая послеожоговая длительно незаживающая области левой подколенной ямки.

PIC.4

PIC.3

Рис.3. Цифровое фото раневого дефекта в области подколенной ямки левой нижней конечности (слева).
Рис.4. Цифровое фото с разметкой заднего лоскута бедра после локации доминантного перфорантного лоскута (справа).

Для пластического закрытия раневого дефекта и создания полноценного покрова в подколенной ямке применен задний лоскут бедра на  перфоранте подколенной артерии (PAP-s лоскут).
После предварительной локации допплером доминантного перфоранта в предполагаемой зоне формирования лоскута, в нижней 1/3 бедра, по задней поверхности был выкроен кожно-фасциальный лоскут размером 15х8 см. (рис. 5).  Лоскут на перфоранте подколенной артерии ротирован на 180 градусов в область раневого дефекта подколенной ямки, где предварительно были иссечены патологические грануляции (рис. 6).

PIC.5
PIC.6

Рис. 5. Интраоперационное цифровое фото. Визуализируется выделенный перфорант подколенной артерии, кровоснабжающий лоскут (слева).

Рис.6. Интраоперационное цифровое фото. Выкроенный лоскут ротирован на 180 градусов на перфорантной артериии в область подколенной ямки (справа).

В связи с большой шириной лоскута донорское место не удалось закрыть путем первичного ушивания и оно было закрыто расщепленным кожным трансплантатом (рис. 7). Лоскут и трансплантат прижились. Ввиду несоблюдения пациентом режима и рекомендаций послеоперационного режима, по краю PAP лоскута образвался диастаз до 1 см. в ширину, который «закрылся» через 14 дней. Воссоздан полноценный покров в области подколенной ямки, позволивший восстановить  функцию сустава и конечности в целом (рис. 8). Больной выписан из отделения.

PIC.7

PIC.8

Рис.7. Интраоперационное цифровое фото. Лоскут ротирован и пришит к краям раневого дефекта; донорский дефект закрыт расщепленным кожным трансплантатом (слева).

Рис.8. Цифровое фото. Результат хирургического лечения через 1 месяц (справа).

Случай 2. Пациент И., 4 лет. Был направлен на лечение в детский специализированный центр  в связи с наличием послеожоговых гипертрофических рубцов. В анамнезе перенес ожоги IIIБ-IV степени / 35% обеих нижних конечностей, ягодиц в 2009 году. Ранее в течении года неоднократно проводилось стационарное и амбулаторное лечение путем применения разнообразных препаратов местного типа действия и физиотерапии. Контрактура коленного сустава прогрессируетя.

Диагноз: Рубцы послеожоговые гипертрофические нижних конечностей. Сгибательная контрактура коленного сустава 3 степени и контрактура голеностопного сустава 3 степени правой нижней конечности. При поступлении визуализируются натянутые рубцовые тяжи и рубцовые поля, охватывающие тыл стопы и передне-медиальную поверхность голени. По заднее-латеральной поверхности имеет место «парусообразный» рубец, ограничивающий разгибание конечности в коленном суставе.  (Рис. 9 и 10)

PIC.9

PIC.10

Рис.9. Цифровое фото рубцов и контрактуры коленного сустава правой нижней конечности. Заднее-наружная поверхность (слева).
Рис. 10. Цифровое фото рубцов и контрактуры коленного сустава правой нижней конечности. Переднее-медиальная поверхность (справа).
В клинике определена зона рассечения и  иссечения рубцов в подколенной области, где после  устранения контрактуры и выведения конечности в положение полного разгибания сформировался раневой дефект, площадью до  4 х 9 см., который не может быть закрыт путем сближения краев раны или выполнения стандартной Z-пластики  (Рис. 11).  Методом допплера  лоцирован третий перфорант глубокой артерии бедра, выходящий на заднюю повехность кожного покрова бедра в его нижней 1/3) и намечен дизайн кожно-подкожно-фасциального перфорантного пропеллер лоскута (PPPF) на базе названного перфоранта (Perforator of the Profunda Femoris Artery Perforator – PFAP-3). После полной дессекции PFAP-3 лоскут поднят на ножке, включающей обозначенный перфорант, проведена его визуализация и определена жизнеспособность самого лоскута (Рис. 12).

PIC.11

PIC.12

Рис. 11. Цифровое интраоперационное фото раневого дефекта после иссечения рубцов, устранения контрактуры, выведения нижней конечности в положение полного разгибания и выкраивания островкового PFAP-3 лоскута (слева).Точка проекции перфоранта и поворота лоскута (point pivot) обозначена крестом.

Рис. 12. Цифровое интраоперационное фото раневого дефекта после полной дессекции и подъема кожно-подкожно-фасциального островкового PFAP-3 лоскута, определение его жизнеспособности (справа).

Лоскут, размерами 4 х 11 см. поднят и путем аксиллярной ротации на 160 градусов вокруг питающей ножки перемещен на раневой дефект в подколенной области где адаптирован к краям раневого дефекта и фиксирован узловыми швами (Викрил-плюс 4). Донорская рана на  задней поверхности бедра ушита хирургическим швом путем сближения краев. На голени, по задне-медиальной поверхности выполнена местная Z-пластика рубцового тяжа (Рис. 13). Перемещение PFAP-3 лоскута на раневой дефект в подколенной области позволило восстановить дефицит покровных тканей без натяжения ран при наложении швов, даже в условиях полного выведения конечности в положение разгибания (Рис. 14). Края раны в реципиентной зоне сопоставлены с кожными краями лоскута и ушиты, дефект донорской зоны закрыт путем сближения краев и наложением линейного шва без натяжения кожи. Иммобилизация на лонгете. В раннем послеоперационном периоде имел место венозный застой дистальной части лоскута, размером до 3 см, который разрешился к 16 дню, дальнейшее течение без особенностей. После заживления раны выписан под наблюдение специалистов по месту жительства.

PIC.13

PIC_14

Рис. 13. Цифровое интраоперационное фото раневого дефекта после ротирования PFAP-3 лоскута на 160 градусов в подколенную область и ушивания кожи (слева).
Рис. 14. Цифровое фото правой нижней конечности через 5 месяцев после устранения контрактуры коленного сустава и  выполнения реконструкции кожного покрова. (справа).

После устранения контрактуры коленного сустава и выполнения пластики кожно-поодкожно-фасциальным лоскутом сформирован устойчивый кожный покров, максимально близкий по структуре и цвету утраченному вследствие травмы. Механические свойства покровных тканей после реконструкции обеспечили полное восстановление функции сустава. При консультации через 6 месяцев: жалоб нет, нарушения контуров конечности в донорской и в реципиентной зонах не определяются. Пациент (родители) полностью удовлетворен результатом лечения, функция восстановлена полностью.
На цифровом фото демонстрация нижней конечности в положении полного разгибания без формирования натяжений кожи. (Рис. 14).

РЕЗУЛЬТАТЫ:
Все лоскуты прижились. Пациенты выздоровели и были выписаны из клиники. В результате проведенного лечения была восстановлена анатомическая целостность и функция конечностей, с минимальным эстетическим ущербом (в 5 случаях донорское место было ушито первично). Из осложнений наблюдали: венозный застой на ограниченном участке до 1/5 площади лоскута –  в 1 случае; краевой некроз до 1 см.кв. в дистальном отделе лоскута – в 1 случае; расхождение швов на расстоянии до 1 см., из-за нарушения пациентом постельного режима – в 1 случае.
В описанных случаях полной утраты лоскутов в результате тромбоза питающей артерии или других причин не отмечено. При расхождении швов и частичной утрате дистального отдела лоскута потребовалось наложение вторичных швов. Эти осложнения не носили критического характера и были устранены, что соответственно увеличело длительность пребывания пациентов в клинике.
Перемещенные в область раневого дефекта лоскуты были схожи по структуре и окраске с окружающими тканями, они не изменяли контуры реципиентной зоны.

ДИСКУССИЯ.
Несмотря на то, что лечение ран является одной из древнейших областей медицины, оно и сегодня остается актуальной проблемой и особенно в случаях возникновения обширных тканевых дефектов [8,9]. Так, Э.Я.Фисталь с соавт. [9] высказывает обоснованное мнение, о том, что при локализации повреждений на конечностях даже при небольшом дефекте (в абсолютных метрических единицах) может возникнуть проблема дефицита покровных тканей, затрудняющая его ликвидацию путем первичного закрытия.
Поэтому, разработка и совершенствование методов реконструктивно-восстановительных вмешательств при глубоких и обширных  тканевых дефектах является одним из важнейших направлений повышения эффективности и качества реабилитации пострадавших [3,14].
Относительно техники выполнения реконструктивных операций в публикациях второй половины ХХ в. авторы сообщали о хороших результатах замещения кожных дефектов в области  коленного сустава путем многоэтапных перемещений кожно-жировых трубчатых лоскутов (стебли), которые давали лучшие функциональные результаты по сравнению с пересадкой трансплантатов кожи различной толщины [10]. При этом сама дерматомная пересадка считалась «золотым стандартом» тактики лечения ран на протяжении большей части прошлого века [9,11].
В более поздних научных публикациях для реконструкции тканевых дефектов в области коленного сустава и верхней трети голени адекватный покров достигается пересадкой мышечного лоскута в комбинации с расщепленным кожным трансплантатом. Кроме того, различными авторами использовались медиальный или латеральный мышечый лоскут на базе соответствующих головок m. Gastrocnemius [4, 6, 13, 16], кожно-фасциальные лоскуты с задней поверхности бедра [12] и голени на базе суральной артерии [7,17], кожно-жировые мостовидные лоскуты в сочетании с дерматомной пластикой [1, 5].
Углубленное изучение микроангиоархитектоники покровных тканей позволило выдвинуть в конце прошлого столетия новую концепцию, базирующуюся на использовании перфорантных сосудов, которые сегодня считают одним из наиболее перпективных направлений в области рекострукции обширных дефектов [9,14, 19].
Неадекватное по технике или срокам первичное закрытие дефекта в функциональной области приводит к развитию вторичной патологии. Так, например, при термических поражениях контрактуры коленного сустава возникают в 4,1-20% случаев, даже, несмотря на проводимую впоследствии профилактику. Одной из характерных особенностей рубцовых контрактур коленного сустава являются трещины и изъязвления в подколенной области, вследствие натяжения при ходьбе [1], которые зачастую приводят к вторичному тканевому дефекту (см. случай 1).
D.N. Herndon [13] считает, что мышечно-кожные лоскуты редко используются при реконструкции послеожоговых деформаций, т.к. часто обширные рубцовые массивы технически ограничивают хирурга в выборе донорской зоны на прилежащих тканях. Так же редко используется и транспозиция комплексных лоскутов на микрососудистых анастомозах, что  связывают не только с высокой затратностью, трудоемкостью и травматичностью, но еще и с высоким процентом некрозов лоскутов [3,4].
Принимая во внимание особенности термических и электротермических раневых дефектов, в частности поражение сосудов и феномен полифокальности поражения приоритетным считают [4] использование ротационных или островковых лоскутов с осевым типом кровообращения или ротационных пропеллер лоскутов [14], так как при этом виде пластики меньше продолжительность и травматичность оперативного пособия.
Таким образом, на современном этапе развития пластической хирургии, для первичной реконструкции обширных тканевых дефектов разной этиологии, использование кожно-фасциальных лоскутов на перфорантных сосудах становится одним из наиболее перспективных направлений. А это, в свою очередь, определяет необходимость широкого внедрения названных методик в практическую работу специализированных отделений и центров наряду с дальнейшим совершенствованием теоретических подходов и хирургической техники.

ВЫВОДЫ.
Одноэтапная реконструкция обширных дефектов мягких тканей в области коленного сустава с использованием заднего перфорантного лоскута бедра позволяет повысить эффективность хирургического лечения. А именно: обеспечить первичное закрытие дефекта  мягких тканей, адекватно восстанавливать утраченный кожный покров и функцию сустава, существенно сокращая при этом время реабилитации и материальные затраты стационара, по сравнению с двухэтапными методами кросс-пластики или методами, связанными с наложением микрососудистых анастомозов.

[Примечание 1]

Обширный раневой дефект – полнослойное поражение кожного покрова или слизистой оболочки, который не может зажить самостоятельно или  не может быть ушит путем сведения краев раны, что требует выполнения технологии перемещения или растяжения тканей [8].

ЛИТЕРАТУРА.
1. Азолов В.В. , Дмитриев Г.И.   Хирургическое лечение последствий ожогов. – Н.Новгород, 1995.- 183 с.
2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- СПб.: Гиппократ, 1998.- 744 с.
3. Гусак В.К., Фисталь Э.Я., Баринов Э.Ф., Штутин А.А. Термические  субфасциальные поражения. Монография : «Донеччина», Донецк, 2000.- 192 С.
4. Гусак В.К., Лисайчук Ю.С., Фисталь Э.Я. Свободная пересадка кожно-подкожно-мышечных лоскутов при электрических ожогах // Клиническая  хирурги. – 1986. – №3. – С.70-71.
5. Олейник Г.А., Григорьева Т.Г., Федак Б.С. и др.  Ожоги и отморожения. Атлас. – Харьков: ИПП «Контраст», 2009.- 144 с.
6. Пшениснов К.П. Принципы реконструкции нижней конечности // Избранные вопросы пластической хирургии. – 2003. – Т.1,  №9.- 48
7. Слесаренко С.В., Бадюл П.А. Использование «сурального» кожно-фасциального лоскута на дистальном основании для замещения раневых дефектов нижней конечности. // Хірургія України. – 2008. – 1(25). – С.44-50.
8. Фисталь Э.Я., Роспопа Я.А. Еще раз к вопросу о первичной и вторичной обработке обширных ран конечностей // Клінічна хірургія. – 2012. –  №11(837). – С. 35.
9. Фисталь Э.Я., Роспопа Я.А. Современный подход к хирургическому  лечению обширных механических ран конечностей с дефектом мягких тканей. // Хірургія України. –  2013. – №2. – С.113-119.
10. Юденич В.В., Г ришкевич В.М.  Руководство по реабилитации обожженных. –  М.: Медицина, 1986. – 368 с.
11.  Adams D.C., Ramsley M.L. Grafts in dermatologic surgery: review and apdate on full- and split-thickness skin grafts, free cartilage grafts and composite grafts. // Dermatol. Surg. – 2005. – N31. –  P.1055-1067.
12. Hallock G. Reconstruction for lower extremity trauma / The unfavorable result in plastic surgery. Avoidance and treatment. / Ed. R.M. Goldwyn, M.N. Cohen.- 3rd ed., Lippincott Williams&Wilkins, 2001. – P. 833-841.
13. Herndon D.N. Total Burn Care. 3rd Edition. – “Elsevier”, 2007. – 878p.
14. Hyakusoku H., Orgill D. P., Téot L., Pribaz, Ogawa R. J.J.Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. – Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2010. – 499 p.
15. Maruyama Y., Iwahira Y. Popliteo-posterior thigh fasciocutaneous island flap closure around the knee. // Br. J. Plast. Surg. – 1989. – Vol. 42. –  P.140-143.
16. McCraw J.B., Arnold P.G. Atlas of muscle and musculocutaneous flaps. –  Norfolk, VA: Hampton Press Publ. C., 1986. – 436 P.
17. Satoh K., FukulaF., Matsui A., Onisuka T.   Lower leg reconstruction using sural fasciocutaneous flap. // Ann. Plast. Surg. – 1989. – V. 23, N.2.- P. 97-103.
18. Song Y.G., Chen G.Z., Song Y.L. The free thigh flap: A new free flap concept based on the septocutaneous artery. // Br. J. Plast. Surg. – 1984. – Vol. 37. –  P.149-159.
19. Taylor G.I., Palmer J.H. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. // Br. J. Plast. Surg. -1987. – Vol. 40. –  P.113-141.

ABSTRACT.
Reconstruction of extensive soft tissue defects in the knee joint region with posterior thigh perforator flap.
The aim: To increase the effectiveness of reconstructive surgery in the restoration of extensive soft tissue defects in the knee joint region.
Materials and methods. During the period from 2011 to 2013 in the clinic in order to close large defects of the skin and soft tissue in the knee joint region on the 7 of patients were treated with Application of  the posterior thigh perforator flap: the third perforator of the deep femoral artery and popliteal artery perforator.
Results. In all cases, the wound defects have been eliminated and the patients discharged with recovery. All flaps survived,  postoperative complications were not critical nature and have been removed. Transposition flaps were similar in structure and color of the surrounding tissues, they did not change the contours of the recipient area.
Conclusions. One-stage reconstruction of extensive soft tissue defects in the knee region with posterior thigh perforator flap usage improves the efficacy of surgical treatment. Namely: adequately restore the lost function of the joints and skin cover, significantly reducing the time and material costs of rehabilitation hospital inpatiets, compared with the semisession methods of cross-plastics or techniques associated with the imposition of microvascular anastomoses.
Keywords. Wounds, wound defects, plastic, propeller flaps, perforator flaps, island flaps,  posterior thigh perforator flap .

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.
Случай 3. Пациент Д.. 72 года, женщина, госпитализирована по неотложным показаниям в связи с термической травмой. Диагноз: Ожог контактный III-IV степени/ 0,5% левой голени, с первичным некрозом кожи и подкожной клетчатки по типу коагуляции (Рис. Д_01). Проведена диагностика расположения перфорантной артерии РАР-3 (выделена красным маркером), после чего выполнен дизайн заднего перфорантного пропеллер лоскута бедра -PFАР-3 (Рис. Д_02). С целью реконструкции утраченного кожного покрова в функциональной области коленного сустава произведена ранняя некрэктомия и одномоментная пластика раневого дефекта задним лоскутом бедра. Поле удаления нежизнеспособных тканей образовался раневой дефект округлой формы до 8 см в диаметре, глубиной 1-1,4 см. (Рис. Д_03). Кожно-фасциальный лоскут размером 17х7 см выкроен по задней поверхности бедра и поднят на своей питающей ножке (Рис. Д_04), вокруг которой ротирован по типу пропеллер на 180 град, закрывая таким образом дефект в области коленного сустава и голени. Донорская рана по задней поверхности бедра ушита первично, без натяжения. Лоскут фиксирован к краям раневого дефекта атравматичным материалом Викрил 3/0 плюс. Подлоскутное супрафасциальное пространство дренировано вакуум дренажом в течении 5 суток.
лоскут7 лоскут-3

Рис. Д_01. Цифровое фото контактного ожога III-IV степени/ 0,5% левой голени, с первичным некрозом кожи и подкожной клетчатки по типу коагуляции (слева).
Рис. Д_02. Передоперационная разметка и дизайн заднего лоскута бедра на третьем перфоранте глубокой артерии бедра (Third Perforator of the Profunda Femoris Artery Perforator (PFAP-3) Flap) (справа). Красным маркером выделена локалдизация выхода указаного перфоранта в подкожный слой.

лоскут8 лоскут9

Рис. Д_03. Цифровое интраоперационное фото раневого дефекта после удаления нежизнеспособных тканей (слева).
Рис. Д_04. Цифровое интраоперационное фото после этапа препаровки и подъема заднего лоскута бедра на третьем перфоранте, размером 17х7 см. В дистальной части визуализируется питающая ножка лоскута в составе которой проходит перфорант (справа).

В послеоперационном периоде отмечались подкожные кровоизлияния в дистальной и средней частях перемещенного лоскута, на медиальной поверхности бедра, которые разрешились на третьей неделе. выписана с выздоровлением через 22 дня после операции. На контрольном осмотре через 2 месяца отмечено адекватное восстановление кожного покрова близким утраченному по цвету, консистенции и эластическим свойствам. Функция коленного сустава сохранена в полном объеме (Рис. Д_05 и Рис. Д_06). Пациент не имеет жалоб и не испытывает ограничений в повседневной жизни. Назначена и проводится компрессионная терапия линейных гипертрофических рубцов.

лоскут-4 лоскут-5

Рис. Д_05. Цифровое фото через 2 месяца после хирургической реконструкции утраченного кожного покрова (слева).

Рис. Д_06 Цифровое фото через 2 месяца после операции, демонстрирует хорошую функцию коленного сустава и элестические свойства  самого лоскута в функциональной зоне коленного сустава (слева).
лоскут-2

Залишити коментар

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Scroll to Top