Статья опубликована в журнале: “Проблеми травматології та остеосинтезу”, 2015.- №1 (1).- С. 37-41
Введение. В условиях проведения АТО, как и других военных операций, отмечается значительное количество пострадавших с обширными раневыми дефектами, которые не могут быть устранены общепринятыми хирургическими методиками. При закрытии таких ран на этапе оказания специализированной медицинской помощи, как правило, используется алгоритм «реконструктивной лестницы» (рис.1). Данный алгоритм построен по системе: «от простого – к сложному», где предпочтение отдается максимально простому возможному способу закрытия раны, с минимальными послеоперационными рисками. При отсутствии возможности закрытия раны первичным швом или аутодермотрансплантатом, производится переход на «следующую ступень» – пластику местными тканями и региональными лоскутами.
Рис. 1. Алгоритм «реконструктивной лестницы»
В последние годы все большую популярность приобретают локальные лоскуты, кровоснабжение которых осуществляется перфорантными артериями. Разновидностью таких лоскутов являются островковые перфорантные лоскуты keystone [5,7]. Последние названы так из-за схожести дизайна лоскута с формой замкового камня в архитектуре арок [2]. Лоскут keystone поднимается на связанных пучках сосудов и нервов (рис.2) с последующим перемещением и, соответственно, пространственным перераспределением тканей. Закрытие раны, таким образом, производится без образования вторичного дефекта и в один этап (рис.3). Данный метод может быть применен практически на любых участках кожного покрова человека, где требуется пластическое закрытие обширных раневых дефектов [4,7,8,10].
Рис. 2. Схема артериальных и нейроваскулярный связей keystone island flap. А-до перемещения лоскута, В-после перемещения лоскута.
Рис.3. Схема пространственного перераспределения тканей при пластическом закрытии обширных раневых дефектов лоскутом keystone [2]. А – до перемещения лоскута, масштабная сетка не деформирована. В – после перемещения и подшивания лоскута.
В связи с наличием нескольких альтернативных источников кровоснабжения лоскута keystone, предоперационное планирование не требует обязательного проведения дополнительных методов исследования, таких как компьютерная томография с ангиографией или допплер исследование функциональной достаточности единственного питающего лоскут сосуда. Это делает данную методику доступнее традиционных перфорантных лоскутов, перемещаемых на единственной аксилярной артерии, либо свободно пересаженных комплексов тканей, когда тщательное предоперационное обследование является обязательным, но даже адекватно проведенный препланнинг не исключает полностью осложнений, связанных с тромбозом единственной питающей артерии [2,3]. Время проведения операции пластического закрытия раны лоскутом keystone меньше, чем затрачиваемое на любые другие перфорантные лоскуты и, конечно, трансплантацию свободных комплексов тканей с наложением микрососудистых анастомозов [1,6,7,10].
Целью нашей работы было оценить эффективность применения островковых региональных лоскутов keystone для закрытия обширных ран конечностей.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ серии случаев применения данного метода. За 2014 год 18 военнослужащим, получивших травму в зоне АТО, с обширными и глубокими ранами конечностей, было проведено закрытие раневых дефектов keystone лоскутами. Все пациенты были мужского пола, средний возраст составил 33 года (от 21 до 53 лет). В 17 случаях ранения были огнестрельными (осколочные ранения – у 11 пациентов, пулевые – у 4, минно-взрывная травма – у 2 пациентов), у 1 пациента – контактный термический ожог. Из них у 6 пациентов было повреждение нескольких сегментов, у 12 – одного. Глубокие обширные раны бедра определялись в 7 случаях, голени – в 11, плеча – в 6, ягодичной области – в 1 случае.
Пластика ран проводилась после купирования явлений острого воспаления и радикальной некрэктомии, в среднем на 8-12 сутки с момента травмы, с обязательным применением VAC-терапии в течение 3-5 суток до операции и антибиотикотерапии. Размеры keystone лоскутов варьировали от 9х3,5 до 31х6 см. Максимальные размеры лоскутов для каждой анатомической области были следующие: бедро – 26х7 см, голень – 31х6 см, плечо – 16х7 см, ягодичная область – 22х12 см. На рисунке 4 продемонстрирован классический дизайн keystone лоскута и зона иссечения краев раны. Применялось дренирование подлоскутного пространства активными вакуумными дренажами (рис. 5). Швы снимали на 11-14 сутки (Рис. 6).
Рис.4. Цифровое фото раневого дефекта на медиальной поверхности бедра, размером 10х5 см. Дизайн островкового перфорантного лоскута keystone и зона иссечения краев раны(слева). Рис.5. Интраоперационное цифровое фото лоскута keystone после его перемещения, фиксации швами и активного дренирования подлоскутного пространства (справа).
Рис.6. Цифровое фото лоскута keystone на медиальной поверхности левого бедра после снятия швов, 11 сутки после операции. Раневой дефект закрыт без образования вторичных деформаций донорской области, контуры конечности не нарушены.
Результаты и их обсуждение. Во всех случаях обширные раневые дефекты были закрыты в один этап, без формирования новых дефектов донорской зоны и нарушения контуров конечностей (рис.5-6). Первичное заживление наблюдали в 24 случаях, в 1 случае имелась несостоятельность послеоперационного рубца в области края лоскута keystone на голени, что потребовало пластики свободным расщепленным кожным трансплантатом. Осложнений в виде декомпенсации кровоснабжения лоскутов или некроза не наблюдали. Косметический результат во всех случаях хороший, деформации контуров сегментов, ограничения движений в смежных суставах не наблюдали.
Выводы. Использование перфорантных островковых лоскутов keystone можно считать приоритетным методом для закрытия обширных огнестрельных раневых дефектов конечностей. Описанный метод обладает рядом неоспоримых преимуществ: не требует дополнительной предоперационной подготовки и проведения сложных инструментальных методов исследования; не требует специальных навыков и инструментария; обеспечивает хороший косметический и функциональный результат за счет использования тканей той же анатомической области; наличие альтернативных источников кровоснабжения данного типа перфорантного лоскута определяет меньший риск послеоперационных осложнений.
Литература
- Микрохирургическая реконструкция [Електронний ресурс] : Тель-Авивский медицинский центр Сураски. – Режим доступа: http://www.tasmc.com.ru/medical-articles/Pages/microsurgical-reconstruction.aspx
- Слесаренко С.В., Бадюл П.А. Методика пространственного перераспределения покровных тканей при пластическом закрытии глубоких и обширных раневых дефектов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2013, №4(47).- С. 17-25.
- Слесаренко С.В., Бадюл П.А. Применение локальных лоскутов и техники пропеллера при пластическом восстановлении дефектов покровных тканей// Хірургія України, 2012.- №1 (41).- С. 103-111.
- 4. Behan F.C., Wilson J. The principle of the angiotome, a system of linked axial pattern flaps // The Sixth International Chongress of Platic and Recontructive Surgery. – Paris, 1975.
- 5. Behan F.C. The fasciocutaneous island flap: an extension of the angiotome concept. // Aust N Z J Surg. – 1992. – Vol.62(11). – P.874-876.
- Behan F.,Sizeland A., Porcedu S., N., et all. Keystone island flap: an alternative reconstructive option to free flaps in irradiated tissue // ANZ Journal of Surgery. – 2006. – Vol.76 (5). – Р.407–413.
- Behan F., Findlay M., Lo Ch. The keystone perforator island flap concept. – “Elsever Australia”. – 2012. – 227 P.
- Behan F.C., Lo C.H., Sizeland A., Pham T., Findlay M. Keystone Island Flap Reconstruction of Parotid Defects //Plastic and Reconstructive Surgery. – 2012. – Vol.130 (1). – P. 36e-41e.
- Geddes C.R., Morris S.F., Neligan P.C. Perforator flaps: Evolution, classification, and applications. Ann Plast Surg. – 2003. – Vol.50. – P. 90-99.
- Khouri J.S., Brent M.A., Egeland M., Daily S.D. et all. The Keystone Island Flap: Use in Large Defects of the Trunk and Extremities in Soft-Tissue Reconstruction // Plastic and Reconstructive Surgery. – 2011. – Vol.127 (3). – P.1212-1221.
Abstract.
The use of keystone perforator island flap in extensive limb wound repair
P. Badyul, S. Sliesarenko, D. Іvchenko, T. Antonova, K. Sliesarenko
This article describes our clinical experience of surgical repair of 25 gunshot and burn injury by keystone perforator flap. In all cases the cosmetic and functional outcomes were satisfactory. In one case postoperative scar dehiscence was noted as a complication.
Keywords: keystone, perforator flap, wounds.
Використання перфорантних острівцевих клаптів keystone для закриття обширних раньових дефектів кінцівок.
П.О. Бадюл, С.В. Слєсаренко, Д.В. Івченко, Т.С. Антонова, К.С. Слєсаренко
У роботі наведено досвід пластичного закриття 25 ран, вогнепальних та опікової, перфорантними острівцевими keystone клаптями. У всіх випадках отримано хороші косметичні та функціональні результати. Ускладнення у вигляді неспроможності післяопераційного рубця відзначене в одному випадку.
Ключові слова: keystone, префорантний лоскут, рани
