Алгоритм пластической реконструкции при раневых дефектах

Статья опубликована в журнале: “Пластична, реконструктивна і естетична хірургія“, 2015, №1-2.- С. 6-22.

Раневые дефекты, включающие повреждения кожного покрова и мягких тканей, часто сопровождающиеся обнажением глубоких анатомических структур, представляют серьезную медицинскую и социальную проблему, требующую комплексного подхода и значимых затрат на стационарное хирургическое лечение. Выбор тактики хирургического лечения, показания к использованию различных методов реконструкции вызывают многочисленные дискуссии [2,3,14].

Для успешной пластической реконструкции при раневых дефектах необходим комплексный подход, который включает в себя рассмотрение возможности применения соответствующих хирургических методов и критических факторов пациента, которые могут ограничивать применение обширных вмешательств. Традиционная система приоритетов в отношении методов  реконструктивной хирургии подразумевает использование концепции, известной под названием «реконструктивной лестницы»  (“reconstructive ladder”) [22,31,37].

Представленный в работе алгоритм пластической реконструкции при раневых дефектах, который базируется на принципах доказательной медицины [22,37] и значимом опыте авторов обеспечивает адекватный выбор возможных реконструктивных вариантов и предполагает первоначальное использование менее сложных методов с прогрессированием в сторону более сложных методов, когда это обосновано необходимо. Внедрение этого алгоритма в практику работы пластических хирургов позволит минимизировать риски хирургических неудач и повысить эффективность лечения пациентов с обширными раневыми дефектами.

 

         Цель работы.

Повысить эффективность лечения пациентов с раневыми дефектами различной этиологии и обосновать целесообразность внедрения алгоритма пластической реконструкции.

         Пациенты и методы.

За период с 2009 по 2015 гг. под нашим наблюдением находилось 212 пациентов с раневыми дефектами, которым была выполнена пластическая реконструкция различными методами (табл. 1).

Выбор способа пластической реконструкции при раневых дефектах базировался на использовании алгоритма, который предполагает  первоначально планировать использование менее сложных методов с минимальными рисками осложнений с прогрессированием в сторону более сложных методов, когда это обосновано необходимо (рис. 1).

 

Рис. 1.  Алгоритм пластической реконструкции при раневых дефектах, который подразумевает использование концепции – «от простого к сложному», известной под названием «реконструктивной лестницы».

При обосновании стратегии выполнения реконструкции в каждом отдельно взятом случае пластическому хирургу необходимо оценивать и брать во внимание множество факторов, которые могут быть условно разделены на три группы,  характеризующие: 1- раневой дефект, 2 – локальный статус, 3 – состояние систем организма. Систематизация указанных характеристик в виде алгоритма, представленного в таблице 2, унифицирует принятие решения в отношении планируемой операции. Размеры и локализация дефекта, наряду с другими его характеристиками, являются определяющими при выборе метода  пластической реконструкции, однако локальные или системные факторы могут ограничивать применение некоторых методик. Например, пациент может иметь хорошие показатели здоровья, но одновременно иметь патологические изменения тканей в месте планируемой операции (локальные факторы), которые могут стать причиной неудачи или причиной выбора другого метода пластики.  Общее здоровье пациента, его аутоиммунный, гормональный и метаболический статус (системные факторы) могут существенно влиять как на заживление раны, так и на выживаемость перемещенного лоскута после реконструкции. Наличие нестабильной гемодинамики, серьезные неврологические нарушения, диабет, коллагенозы или полиорганная дисфункция также могут быть противопоказаниями к выполнению сложных реконструктивных вмешательств.

Результаты.

Проанализированы результаты лечения 212 больных, которым было выполнена пластическая  реконструкция при раневых дефектах различной этиологии. Средний возраст пациентов составил 40 лет (от 4 до 81 года).  Анализ результатов проведенных операций показал что внедрение описанного алгоритма позволяет снизить общее количество непосредственных  послеоперационных осложнений.

Наибольшее количество осложнений 19 случаев (25%) было в группе пациентов, которым выполнялась пластика регионарными лоскутами. К таким методам пластики мы относили пластику перфорантным лоскутом на сосудистой ножке или перфорантным лоскутом типа Propeller с дугой ротации более 90 град. Однако критические осложнения, приведшие к полной утрате лоскута были в 6 случаях (7,8%), а в 12 случаях  они не повлияли на исход лечения, т.к. частичные краевые некрозы были устранены наложением вторичного шва. Высокий процент осложнений в этой группе был связан с тем что применение этого типа лоскутов в период с 2009 по 2012 г. выполнялось по широким показаниям, без учета ограничений, изложенных в таблице 2. Применение алгоритма на этапе планирования вида пластики в период с 2013 по 2015 г. позволило значительно снизить количество осложнений с 25% до 6%.

Под пластикой местными тканями мы понимали пластику перфорантными островковыми keystone лоскутами, V-Y лоскутами и лоскутами с сегментарным типом кровообращения без полного пересечения кожи в области питающей зоны. Количество осложнений при таких видах лоскутов было значительно меньше, только в 1 случае (2,3%), однако возможности эффективного применения пластики местными тканями значительно уже чем у региональных лоскутов, имеющих большую мобильность или дугу ротации.

Пациенты, которым была выполнена свободная трансплантация комплексов тканей (2014-2015г.) были выбраны строго в соответствии с параметрами алгоритма. Все три случая пластики свободными перфорантными кожно-фасциальными лоскутами прошли без осложнений, хотя этот тип хирургической реконструкции является наиболее технически сложным и наиболее уязвимым.

Относительно высокий уровень осложнений при пластике расщепленными кожными трансплантатами (9,4%) объясняется тем, что несмотря на техническую простоту способа закрытия раневого дефекта, пациенты этой группы зачастую имели сопутствующую патологию, и другие факторы риска ограничивающие проведение альтернативных видов пластики. Поэтому в ряде случаев метод пересадки кожного трансплантата был вариантом критического  выбора.

Таким образом, внедрение алгоритма позволило снизить количество осложнений у пациентов периода с 2013 по 2015 год, по сравнению с количеством осложнений в период с 2009 по 2012 год.

Клинические примеры и дискуссия.

Первичное закрытие линейным швом.

В отдельных случаях  раны небольших размеров могут быть оставлены под повязками до их спонтанного заживления путем вторичного натяжения, и это действительно обеспечит закрытие дефекта без каких-либо вторичных повреждений в донорской области. Однако, время, затраченное на такое лечение, всегда будет больше, чем сроки реабилитации при хирургическом закрытии раневых дефектов и заживление будет происходить путем замещения дефекта преимущественно рубцовой тканью. Существенно сократить эти сроки позволяют инновационные методы с применением NPWT (Negative-pressure wound therapy) [15,29] или заменители кожи (Dermal substitutes), причем последние позволяют значимо улучшить функциональные и эстетические результаты заживления [26,28], но при этом остаются довольно затратным методом.

Поэтому, первичное хирургическое закрытие с применением радикальной хирургической обработки раневого дефекта и наложением линейного шва можно считать приоритетом для большинства случаев, особенно когда нет дефицита местных тканей и натяжения при сведении обработанных краев раны (рис. 2 а). С такой задачей справляется любой хирург даже без специальной подготовки по пластической хирургии. Правильно проведенная операция обеспечивает короткую реконвалесценцию и закрытие раневого дефекта преимущественно неповрежденным кожным покровом с тонкой линией рубца (рис. 2 б,в).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Раневой дефект мягких тканей правого бедра (а).  Вид после обработки и первичного закрытия линейным швом с дренированием (б).  

Неудовлетворительные результаты могут иметь место при локализации повреждений на лице или других функционально активных областях, где следует учитывать линии натяжения кожи. Если это не было учтено при первичном закрытии раны, возникают проблемы, требующие повторной операции направленной на коррекцию линейного рубца (рис. 3).

Рис. 2. Раневой дефект мягких тканей правого бедра. Результат на 14 сутки после операции (в). Рис. 3. Линейный шов на лице с деформацией, образовавшейся ввиду расположения рубца без учета линий натяжения кожи. 

 Пересадка свободного кожного трансплантата.

Пересадка свободных аутологичных трансплантатов кожи остается относительно простым, быстрым и хорошо проверенным временем способом закрытия ран. Этот метод по праву назывался «золотым стандартом» прошлого века, что было связано с появлением дерматомной техники, существенно упростившей процедуру подготовки трансплантатов (рис. 4). Множество литературных источников в отношении использования расщепленных и полнослойных трансплантатов кожи в различных клинических ситуациях описывают технику процедуры, необходимые условия для приживления, наилучшие участки для выбора донорских зон и эффективность сочетания пересадки трансплантатов кожи с заменителями кожи (Dermal substitutes) [23,33,35].  Так как расщепленные трансплантаты кожи не содержат неповрежденных придатков кожи, то после закрытия раны и заживления пациент нуждается в реабилитации, ввиду того, что остается дефицит подкожной клетчатки, отсутствие должной иннервации и структурной организации. Воссозданный таким образом покров кожи, как правило,  имеет склонность к дегидратации, вторичной деформации за счет сжатия подлежащего рубца и является нестойким к механическим повреждениям.  Это ограничивает использование метода на опорных поверхностях и местах, подвергающихся трению или лице.

Рис.4. Обширный раневой дефект левой голени, образовавшийся вследствие гнойно-некротической формы рожистого воспаления и  выполнения санационной некрэктомии (а).  Вид на 14 сутки после закрытия дефекта расщепленным кожным трасплантатом с перфорациями (б). Отмечается полное приживление трансплантата с эпителизацией ран.

Основное преимущество использования расщепленных трансплантатов кожи – это минимальное повреждение донорской зоны и возможность повторного забора тонких слоев кожи (0,2-0,4 мм) с одного и того же места после реэпителизации, что является особенно важным при лечении обширных ожогов или ран, превышающих 40% поверхности тела. Сразу после забора трансплантаты сокращаются за счет волокон эластина, но их площадь может быть увеличена в несколько раз при использовании техники перфорации [5,27].

Этот метод доступен и в таких случаях, когда есть противопоказания к наркозу или высокий риск при его проведении. Для забора расщепленных трансплантатов можно применить аппликационную анестезию (лидокаин+прилокаин). Экспозиции крема в течении 90-120 мин. в донорской зоне и 30-60 мин. в реципиентной зоне, как правило, достаточно для безболезненного проведения операции [11,12].

В отличие от расщепленных, полнослойные кожные трансплантаты включают всю толщину дермы и демонстрируют значительно меньшую тенденцию к вторичным деформациям, обеспечивают лучший функциональный и эстетический результат [21,22]. Однако, ограничительным критерием для этого метода является размер раневого дефекта, так как донорская зона при взятии такого трансплантата должна быть закрыта первичным швом или же пересадкой расщепленного трансплантата при невозможности ушивания. Показаниями для использования полнослойных трансплантатов кожи являются значимые в функциональном и эстетическом аспектах области,  такие как суставы или лицо (рис. 5). Донорскими зонами для взятия трансплантатов чаще являются позадиушная, надключичная, паховая зоны или внутренняя поверхность плеча, которые лишены волосяного покрова.

Рис. 5. Послеожоговая рубцовая деформация лица с выворотом нижнего века слева (а). При выполнении пластической реконструкции с перемещением ресничного края века в нормопозицию сформировался раневой дефект, размером 2х4 см, который был закрыт путем пересадки полнослойного кожного трансплантата с внутренней поверхности плеча   Результат через 3 месяца после реконструкции нижнего века с пересадкой полнослойного кожного трансплантата (б). Функция века восстановлена полностью, эстетический результат удовлетворительный.

  

Полнослойные кожные трансплантаты с одной стороны дают возможность получить лучший результат по сравнению с расщепленными, но с дугой стороны их приживление не всегда бывает успешным. Поэтому существует и компромиссное решение, которое приемлемо для функционально активных зон – пересадка, так называемых «толстых» расщепленных трансплантатов, при глубине забора слоя на 0,5-0,6 мм (рис.6). При этой технике не требуется хирургическое закрытие донорской зоны швом, а пересаженный кожный трансплантат частично содержит слой, включающий эластические волокна, и менее подвержен вторичной деформации или рубцеванию после пересадки. Последнее обстоятельство позволяет получать хорошие функциональные и эстетические результаты.

Рис. 6. Раневой дефект в области правой стопы и голеностопного сустава (а), который после подготовки NPWT терапией и выполнения грануляциями был закрыт путем пересадки кожного трансплантата, толщиной 0,5 мм.  Результат через 3недели после реконструкции с пересадкой  кожного трансплантата (б). Функция голеностопного сустава и стопы восстановлена полностью, эстетический результат удовлетворительны .

 

Пластика местными тканями.

Местные (локальные) лоскуты, состоящие из кожи и подкожной клетчатки, имеют неоспоримое преимущество перед пересадкой кожного трансплантата [7,22,27]. С точки зрения восстановления кожного покрова идентичного утраченному по параметрам цвета, толщины, наличия волосяного покрова и чувствительности локальное перераспределение тканей является лучшим решением, однако эти методы всегда лимитированы размерами раневого дефекта. При выполнении дизайна локального лоскута хирургу необходимо учесть необходимые свойства и предполагаемые нагрузки на перемещенный лоскут и опции для первичного закрытия донорской зоны [6]. Основные виды дизайна перераспределения поверхности кожного покрова предполагают ротацию лоскута из соседней к раневому дефекту зоны (рис. 7), Z пластику или V-Y пластику (рис. 8). Преимуществом техники Z – или V-Y пластики является отсутствие маневра ротации лоскута, простота и минимальный риск осложнений, даже у пациентов с недостаточным локальным кровоснабжением [22,27].

 

Рис. 7. Раневой  дефект в области опорной поверхности правой стопы и дизайн локального кожно-подкожного лоскута для его закрытия (а).          Интраоперационный результат после реконструкции путем ротационной транспозиции локального кожно-подкожного лоскута на опорную поверхность стопы, донорская область на своде стопы (не опорная часть) закрыта пересадкой  кожного трансплантата (б).

Рис. 8. Раневой дефект в области опорной поверхности правой стопы (а). Разметка зоны иссечения патологических тканей, прилежащих к дефекту и дизайна локального V-Y кожно-подкожного лоскута (б). Этап интраоперационной транспозиции локального V-Y кожно-подкожного лоскута (в).             Результат на 12 сутки после реконструкции (г).

Пластика местными тканями, дополненная такими инновационными техниками как тканевые эспандеры (дермотензия) или островковые перфорантные keystone лоскуты становится довольно мощным инструментом, позволяющим восстанавливать дефекты мягких тканей без образования вторичных повреждений или деформаций в донорской зоне  [4,13,16,36].

Двуэтапная пластика с применением тканевых эспандеров применима, прежде всего, в случаях, когда планируется использование прилегающих к ране тканей, но есть их недостаточность по площади для закрытия раны [34,36].  Техника дермотензии позволяет обеспечить необходимый прирост ткани, доступной для использования в виде пластического материала за счет разнообразия форм и размеров эспандеров, а также возможностью установки 2 и более устройств одновременно (рис. 9). К известным недостаткам метода относят свойства кожи сокращаться после насильственного растяжения, что в ряде случаев приводит к расширению линии послеоперационного рубца [4]. Этот недостаток особенно заметен при пластике дефектов в области волосистой части головы и при ношении короткой стрижки.

Рис. 9. Разметка планируемого раневого дефекта, который образуется после иссечения фибросаркомы в области спины справа и дизайн локального дермотензионного кожно-подкожного лоскута в надлопаточной области (а). Закончен этап растяжения и подготовки лоскута, ранее имплантированным силиконовым эспандером наружным портом     Результат на 16 сутки после реконструкции путем ротационной транспозиции дермотензионного лоскута, донорская область закрыта без натяжения  линейным хирургическим швом (б).

 

При расширении тканей эспандер оказывает значимое воздействие на ткани. Дерма истончается во время активной дермотензии, но в конечном итоге возвращается к своей изначальной толщине в течении двух лет [30]. Если основание тканевого эспандера во время растяжения опиралось на мышечный массив, то его толщина и масса уменьшится, но как правило, этот факт не сопровождается функциональными дисфункциями. Подкожная жировая ткань,  в отличие от дермы или мышц, чрезвычайно чувствительна к давлению, и, как результат, приблизительно от 30-50%  объема адипоцитов будет утрачена в процессе расширения тканей [22,30]. Эти особенности метода нужно учитывать при планировании тактики закрытия раневого дефекта, предполагая в последующем коррекцию толщины жирового слоя и восстановление контуров тела или же выбор техники с использованием локальных или региональных лоскутов. К явному преимуществу подготовленного методом растяжения лоскута является его хорошая васкуляризация, индуцированная перенесенной ишемией, и соответственно выживаемость тканей после перемещения.

В последние годы все большую популярность  приобретают локальные островковые лоскуты, которые позволяют закрыть раневой дефект не только в один этап, но и наиболее близким к утраченному по анатомическим характеристикам кожному покрову путем транспозиции лоскута из прилежащих к дефекту тканей [18,19,25].  Суть кровоснабжения таких лоскутов состоит в локации и включении в питающую ножку подходящих по размерам перфорантных артерий, что требует дополнительных предоперационных исследований с применением допплера и компьютерной томографии (КТ) с ангиографией.

Однако даже препланниг с 3D реконструкцией и прецизионная техника выполнения самой операции полностью не исключает осложнений, связанных с тромбозами единственной питающей артерии. Поэтому, среди локальных островковых перфорантных лоскутов особый интерес привлекают методики, которые могут быть эффективно применены для закрытия обширных раневых дефектов в абсолютном большинстве локализаций и с минимальным риском осложнений. Одной из таких рабочих методик или «workhorse» в реконструктивной хирургии может быть техника пространственного перераспределения покровных тканей, названная автором метода термином keystone island flap [16,17]. В отличие от традиционных перфорантных лоскутов, базирующихся на концепции angiosome и перемещаемых, как правило, на одной аксиальной артерии, keystone island flap базируется на концепции angiotome и поднимается на нескольких смежных пучках сосудов и нервов с последующей транспозицией, сходной с известной  V-Y пластикой.

Относительно простой дизайни, отсутствие директивной необходимости в проведении инвазивных рентгенкотрастных исследоваий на этапе подготовки к операции позволяют считать keystone island flap приоритетным методом для адекватного восстановления утраченных тканей полноценным кожно-фасциальным покрытием [16, 32],  с минимальным операционным риском для пациента и отличными функциональными и эстетическими результатами  (рис. 10).

 

Рис. 10. Раневой дефект, в области медиальной поверхности левой голени и дизайн локального островкового кожно-подкожного Keystone лоскута, выкроенного кзади от дефекта (а). Интраоперационный результат после перемещения Keystone лоскута  на область раневого дефекта и ушивания раны без натяжения (б).  Результат  через 8 месяцев после пластической реконструкции (в).  Контур нижней конечности полностью восстановлен.      Демонстрация  эластичности восстановленного кожно-мягкотканного покрова голени (г).

К иным преимуществам описанного метода можно отнести: более стабильное кровоснабжение с феноменом быстрого послеоперационного восстановления перфузии в перемещенных тканях (IVAC – immediately vascular augmentation concept), минимальное повреждение прилежащей к дефекту донорской зоны, приемлемый в функциональном и эстетическом планах конечный результат восстановления утраченного кожного покрова полноценным кожно-фасциальным лоскутом и хороший показатель параметра «затраты-эффективность» [9,32].

Пластика региональными лоскутами.

В конце прошлого века в когорте региональных лоскутов лидировали кожно-мышечные комплексы тканей как в опции транспозиционных, так и для свободной трансплантации. Они давали хорошую реваскуляризацию реципиентной зоны и адекватно закрывали обнаженные глубокие анатомические структуры. Однако не были лишены и  недостатков, к которым можно отнести, прежде всего, значимое повреждение донорской зоны и излишнюю толщину перемещенных в реципиентную зону тканей, так называемые bulky flaps. Эти эстетические проблемы должны были решаться путем проведения вторичных этапных реконструкций.

Относительно недавние исследования и совершенствование дизайна перфорантных лоскутов на базе теории ангиосом (перфорасом) привели к появлению и развитию более тонких  лоскутов [19,20]. Эти лоскуты, состоящие из кожи и подкожной ткани, не требуют включения в свой состав мышцы или фасции, но так же, как и мышечные обеспечиваются питанием за счет кровеносных сосудов, перфорирующих мышцы или фасции [25]. К преимуществам перфорантных лоскутов относят относительно небольшое повреждение донорской зоны и качество восстановленного кожного покрова за счет тонкого кожно-подкожного массива лоскута  [19,25]. Одним из наиболее часто используемых региональных островковых лоскутов является лоскут голени, включающий в своей питающей ножке суральную артерию на дистальном основании, где эта артерия связана с глубокими сосудами голени посредством перфорантов. Мобильность и большая дуга ротации такого лоскута позволяет использовать его для закрытия дефектов в области голени или стопы (рис. 11).

Рис. 11. Раневой дефект  в области медиальной поверхности  правой стопы и голеностопного сустава (а).  Вид после перемещения островкового лоскута на питающей ножке с суральной артерией на дистальном основании и закрытия донорской  раны на голени и части раны в области голеностопного сустава, где был сохранен фасциальный покров путем кожной пластики расщепленными аутотрансплантатами (б). Результат  через 12 месяцев после пластической реконструкции (в). Контур нижней конечности полностью восстановлен.  Демонстрация  состояния  кожно-мягкотканного покрова голени в области забора лоскута,  деформация контура голени отсутствует (г).

 

В этом частном случае сосуды, вовлекаемые в питающую ножку относительно крупные, имеют анатомическое постоянство и хорошо визуализируются интраоперационно [8]. В других случаях, когда планируется использование в питающей ножке сосудов меньшего диаметра, для реализации метода необходим препланинг с диагностикой локализации и функциональной состоятельности перфорантных сосудов, высокие технические требования к работе хирургической бригады и более длительное время, необходимое для работы в операционной [1,10]. Последний фактор может стать препятствием для выполнения такого вида операции у  пациентов с выраженными локальными или системными проблемами [22,25]. Перфорантные лоскуты могут быть использованы как для вариантов региональной транспозиции, так и для свободной трансплантации в отдаленные реципиентные области.

 

Свободная пересадка комплексов тканей.

Свободная трансплантация комплексов тканей является наиболее сложной ступенью в парадигме пластической реконструкции при раневых дефектах. Преимуществом данного метода бесспорно является возможность закрытия малых и среднего размера раневых дефектов даже при условиях отсутствия донорских ресурсов на локальном и региональном уровнях, за счет того, что взятие лоскута проводится в отдаленных зонах (рис. 12) [20,31].

Рис. 12. Сквозное минно-осколочное  ранение левого бедра с переломом бедренной кости. Два обширных раневых дефекта занимают 23 окружности бедра с множественными разрывами мышц, гематомами и обнажением бедренной кости на протяжении 12 см в ране с медиальной стороны (а). Для закрытия медиального дефекта, дном которого являются обнаженные анатомические структуры, выбран способ свободной микрохирургической трансплантации лоскута, а для закрытия латерального дефекта, где дном раны являются мышцы – пересадка свободного кожного трансплантата.  Дизайн и разметки антеролатерального перфорантного лоскута (ALT), размерами 22х10 см на контрлатеральном бедре (б). Точки выхода в кожу перфорантных артерий отмечены маркером. Вид выделенного антеролатерального перфорантного лоскута (ALT), размерами 22х10 см (в). Пинцетом удерживается и визуализируется сосудистая питающая ножка  перед этапом наложения сосудистых анастомозов и включения лоскута в кровоток реципиентной зоны на левом бедре. Результат  через 16 суток после  пластической реконструкции (г). Демонстрация  полного восстановления утраченного кожного покрова и объема мягких тканей с адекватным закрытием и реваскуляризацией области перелома бедренной кости.

 

Лимитирующими факторами к выполнению трансплантации свободного комплекса тканей являются: наличие специального технического оснащения и подготовленной бригады пластических микрохирургов, необходимость интенсивной профилактики осложнений в отношении тромбообразования в зоне анастомоза и венозной недостаточности, а также значительное время работы в операционной с общим обезболиванием. Даже при одновременном участии в операции двух бригад хирургов для реализации техники микрохирургических анастомозов при трансплантации свободных лоскутов требуется время от 2,5 до 8 часов [31].

Со стороны пациента ограничивать применение метода могут: регулярное употребление никотина, атеросклероз, коллагенозы, кардиоваскулярная декомпенсация, беременность или другие состояния, связанные с гемоконцентрацией. При этом прием кортикостероидов, иммуносупрессоров или химиотерапия не повышают риск хирургических осложнений при свободной трансплантации лоскутов [24]. На локальном уровне ограничивают свободную пересадку недостаточная локальная перфузия, отсутствие или несостоятельность реципиентных сосудов.

Следовательно, свободная трансплантация комплексов тканей является одновременно и наиболее сложной методикой и мощным инструментом, который позволяет закрывать большинство  раневых дефектов в один этап с использованием разнообразных вариантов решения клинической задачи. При этом, критически важным для положительного результата является опыт и техническая подготовка хирургической бригады, тщательный отбор пациентов, с критическим анализом медицинских проблем, оптимальных сроков для реконструкции, возможных способов профилактики осложнений.

 

Заключение.

Таким образом, вышеприведенный алгоритм пластической реконструкции предполагает первоначальное использование менее сложных методов с прогрессированием в сторону более сложных методов, когда это необходимо. Он позволяет критически обосновать целесообразность применения различных методов реконструкции с учетом возможных рисков для пациента на локальном и организменном уровнях. Внедрение алгоритма позволяет обеспечить критический выбор возможных реконструктивных вариантов для каждого отдельного случая, минимизировать риски хирургических неудач и повысить эффективность лечения пациентов с раневыми дефектами различной этиологии.

 

 

Литература.

1. Бадюл П.А., Слесаренко С.В., Бондаренко И.Н. и др. Применение пластики перфорантными лоскутами при обширных резекциях покровных тканей у онкологических пациентов // Хірургія України. – 2013.- №4(48). – C.21-23.
2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- СПб.: Гиппократ. – 1998.- 744 с.- Ил.
3. Галич С. П., Дабижа А. Ю., Фурманов А. Ю. Хирургическое лечение дефектов мягких тканей голени // Клінічна хірургія. – 2007. – № 2/3. – С.109-110.
4. Жернов А.О. Хірургічне лікування післяопікових деформацій та контрактур з використанням оптімізованих методів розтягування тканин. Автореф. дис. к.м.н. – Київ, 2013.-24 с.
5. Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей: Пер. с англ.- М.: Медицина. – 1990. – 512 с., ил.
6. Лимберг А.А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела. Теория и практика. Руководство для хирургов.- Ленинград, «Медгиз». – 1963. – 595 с., ил.
7. Слесаренко С.В., Бадюл П.А. Выбор метода пластического закрытия глубоких раневых повреждений конечностей в аспекте влияния на уровень качества жизни. // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2010. – Приложение 1(29). – С. 117.
8. Слесаренко С.В., Бадюл П.А. Использование «сурального» кожно-фасциального лоскута на дистальном основании для замещения раневых дефектов нижней конечности // Хірургія України. – 2008. – № 1(25). – С.44-50.
9. Слесаренко С.В., Бадюл П.А. Методика пространственного перераспределения покровных тканей при пластическом закрытии глубоких и обширных раневых дефектов// Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2013. – №4(47). – С. 17-25.
10. Слесаренко С.В., Бадюл П.А. Препланинг при реконструктивных операциях с использованием перфорантных лоскутов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2013. – №3(46). – С. 29-36.
11. Слесаренко С.В., Баранов И.В., Прокопенко А.Н. Применение аппликационной анестезии при пластике ран и ожогов аутодермотрансплантатами кожи // XXII З’їзд хірургів України». Вінниця 2-5 червня 2010 р. Т. 2. – С. 150-151.
12. Слесаренко С.В., Баранов И.В., Прокопенко А.Н. Применение аппликационной анестезии при пластике ран и ожогов аутотрансплантами кожи // Клінічна хірургія. – 2009. – № 11-12 (800-801). – С. 79-79.
13. Тимченко О.К. Удосконалення превентивного та відновлювального лікування опіків обличчя та шиї на базі принципів дермотензії. Автореф. дис. к.м.н. – Харків, 2005.- 22 с.
14. Фисталь Э.Я., Арефьев В.В., Солошенко В.В., Коротких Д.М. Лечение обширных ран и трофических язв не ожоговой этиологии в клинике термических поражений и пластической хирургии // Комбустиология. – 2007.- № 32-33. Режим Доступа: http://www.burn.ru/all/number/show/?id=4014
15. Andros G, Armstrong DG, Attinger CE, et al. Tucson Expert Consensus Conference. Consensus statement on negative pressure wound therapy (V.A.C. Therapy) for the management
16. Behan F., Sizeland A., Porcedu S., N., et all. Keystone island flap: an alternative reconstructive option to free flaps in irradiated tissue // ANZ Journal of Surgery. – 2006. – Vol.76 (5). – Р.407–413.
17. Behan F.C. The fasciocutaneous island flap: an extension of the angiotome concept. // Aust N Z J Surg. – 1992. – Vol.62(11). – P.874-876.
18. Behan F.C., Lo C.H., Sizeland A., Pham T., Findlay M. Keystone Island Flap Reconstruction of Parotid Defects // Plastic and Reconstructive Surgery. – 2012. – Vol.130 (1). – P. 36e-41e.
19. Blondeel P. N., Morris S.F., Hallock G.G., Neligan P.C. Perforator Flaps: anatomy, technique and clinical applications. – QMP, Inc., – 2006.– 1098p.
20. Blondeel P. N., Morris S.F., Hallock G.G., Neligan P.C. Perforator Flaps: anatomy, technique and clinical applications. Second Edition. – QMP, Inc.,– 2013.– 1486p.
21. Broughton G. II., Rohrich R. Wounds and scars // Select Read Plast Surg. – 2005. – Vol.10. – P.5–7.
22. Buchanan P. J., Kung T. A., Cederna P.S. Evidence-Based Medicine: Wound Closure // Plastic and Reconstructive Surgery. – 2014. – Vol.134. – Р. 1391-1404.
23. Converse JM., Uhlschmid GK., Ballantyne DL. Jr. “Plasmatic circulation” in skin grafts: The phase of serum imbibition // Plast Reconstr Surg. -1969. – Vol. 43. – P.495–499.
24. Evans B., Evans G.. Microvascular Surgery // Plastic and Reconstructive Surgery. – 2007. – Vol. 119, N2. – P.18e-30e.
25. Geddes C.R., Morris S.F., Neligan P.C. Perforator flaps: Evolution,classification, and applications // Ann Plast Surg. – 2003. – Vol.50. – P. 90-99.
26. Gottlieb M, Furman J. Successful managements and surgical closure of chronic and pathological wounds using integra // J. Burns Surg Wound Care. – 2004. – Vol. 3. – P.4–60.
27. Herndon D.N. Total burn care. Third edition, “Saunders Elsevier”. – 2007. – 878 p.
28. Hodgkinson T, Bayat A. Dermal substitute-assisted healing: Enhancing stem cell therapy with novel biomaterial design // Arch Dermatol Res. – 2011. – Vol. 303. – P.301–315.
29. Jacobs S, Simhaee DA, Marsano A, et al. Efficacy and mechanisms of vacuum-assisted closure (VAC) therapy in promoting wound healing: A rodent model // J Plast Reconstr Aesthet Surg. – 2009. – Vol.62. – P.1331–1338.
30. Johnson TM., Lowe L., Brown MD., et al. Histology and physiology of tissue expansion // J Dermatol Surg Oncol. – 1993. – Vol.19. – P.1074–1078.
31. Joon Pio Hong. The Use of Supermicrosurgery in Lower Extremity Reconstruction: The Next Step in Evolution // Plastic and Reconstructive Surgery. – 2009. – Vol.123. – P. 230-235.
32. Khouri J.S., Brent M.A., Egeland M., Daily S.D. et al. The Keystone Island Flap: Use in Large Defects of the Trunk and Extremities in Soft-Tissue Reconstruction // Plastic and Reconstructive Surgery. – 2011. – Vol.127 (3). – P.1212-1221.
33. Lindenblatt N., Calcagni M., Contaldo C., et al. A new model for studying the revascularization of skin grafts in vivo: The role of angiogenesis // Plast Reconstr Surg. – 2008. – Vol. 122. – P.1669–1680.
34. Matthews RN., Missotten FE. Early tissue expansion to close a traumatic defect of scalp and pericranium // Br J Plast Surg. – 1986. – Vol.39. – P.417-421.
35. Shores JT, Gabriel A, Gupta S. Skin substitutes and alternatives: A review //Adv Skin Wound Care. – 2007. – Vol.20. – P.493–508.
36. Turko A., Fuzaylov G., Savchyn V.l, Driscoll D. Immediate and Early Tissue Expander Placement for Acute Closure of Scalp Wounds // Annals of Plastic Surgery. – 2013. – Vol. 71(2). – P.160-165.
37. Zenn M.R., Jones G. Reconstructive Surgery. Anatomy, technique, and clinical application. QMP, St. Louis, Missouri. – 2012. – 911 pp.

 

Abstract.

The algorithm of wound defects plastic reconstruction.

Wound defects, including damage of the skin and soft tissues, often accompanied by exposure of deep anatomical structures, cause a serious health and social problem that requires a comprehensive approach and significant costs for inpatient surgery. The system of priorities in relation to methods of reconstructive surgery involves the use of the concept, known as “reconstructive ladder”. The described algorithm based on this concept. The treatment results of 212 patients who underwent plastic reconstruction of traumatic defects with different aetiology. Implementation of the algorithm has reduced the number of complications in patients treated in the period from 2013 to 2015, compared to the number of complications reported in the period from 2009 to 2012 and increase the effectiveness of wound defects surgical reconstruction.

Keywords. Wounds, wound defects, skin grafts, flaps, perforator flaps, local flaps, microvascular flaps, keystone flaps, propeller flaps.

 

Алгоритм пластичної реконструкції ранових дефектів.

Ранові дефекти, що включають пошкодження шкірного покриву та м’яких тканин, часто супроводжуються оголенням глибоких анатомічних структур, представляють серйозну медичну та соціальну проблему, що вимагає комплексного підходу і значних витрат на стаціонарне хірургічне лікування. Cистема пріоритетів щодо методів реконструктивної хірургії припускає використання концепції, відомої під назвою «реконструктивні сходи». На цій концепції і засновано описаний в роботі алгоритм. Проаналізовано результати лікування 212 хворих, яким було виконано пластичну реконструкцію ранових дефектів різної етіології. Впровадження алгоритму дозволило знизити кількість ускладнень у пацієнтів, які лікувалися в період з 2013 по 2015 рік, у порівнянні з кількістю ускладнень зареєстрованих в період з 2009 по 2012 рік і підвищити ефективність хірургічної реконструкції ранових дефектів.

Ключові слова. Рани, ранові дефекти, пересадка шкіри, клапті, перфорантні клапті, локальні клапті, мікросудинні клапті, keystone клапті, пропелер клапті.

 

Алгоритм пластической реконструкции раневых дефектов.

Раневые дефекты, включающие повреждения кожного покрова и мягких тканей, часто сопровождающиеся обнажением глубоких анатомических структур, представляют серьезную медицинскую и социальную проблему, требующую комплексного подхода и значимых затрат на стационарное хирургическое лечение. Cистема приоритетов в отношении методов реконструктивной хирургии предполагает использование концепции, известной под названием «реконструктивной лестницы». На данной концепции и основан описанный в работе алгоритм. Проанализированы результаты лечения 212 больных, которым было выполнена пластическая  реконструкция раневых дефектов различной этиологии. Внедрение алгоритма позволило снизить количество осложнений у пациентов, лечившихся в период с 2013 по 2015 год, по сравнению с количеством осложнений зарегистрированных в период с 2009 по 2012 год и повысить эффективность хирургической реконструкции раневых дефектов.

Ключевые слова. Раны, раневые дефекты, пересадка кожи, лоскуты, перфорантные лоскуты, локальные лоскуты, микрососудистые лоскуты, keystone лоскуты, пропеллер лоскуты