Применение перфорантного лоскута на первой тыльной метакарпальной артерии для реконструкции дефектов покровных тканей кисти.

УДК 617.576:616.74-001.4:617-089.843

Применение перфорантного лоскута на первой тыльной метакарпальной артерии для реконструкции дефектов покровных тканей кисти.

Бадюл П.А.^1,2, Слесаренко С.В.^1,3, Жорняк С.А.¹

¹ Центр термической травмы и пластической хирургии, Днепр

² КЗ «Днепропетровская медицинская академия» МОЗ Украины», Днепр

³Днепропетровский медицинский институт ТНТ, Днепр.

 

Введение

Выбор оптимальной тактики реконструкции с точки зренияхирургической рациональности и одновременноcучетом пожеланий пациента [1] является ведущей задачей современной пластической хирургии. Техническое развитие медицинской отрасли позволяет проводить сложные реконструктивные операции, соответствующие функциональным и современным эстетическим потребностям пациентов.

На сегодняшний день возникает определенное противоречие, связанное с тем, что традиционные методики реконструкции, которые имеют меньший риск хирургических осложнений, либо проводятся в несколько этапов, либо значительно уступают по качеству достигнутого эффекта современным методикам [2, 3].Специалисты часто сталкиваются с ситуациями, требующими восстановления значительных дефектов покровных тканейкисти, которые могут сочетаться и с повреждениями костных структур, травмами нервов, сосудов, сухожилий. Цель реконструкции в таких случаях – восстановить функцию органа ипри этом критически важно обеспечить неосложненное течение раневого процесса, чтобы получить хороший функциональный результат. При травме кисти это зависит от радикальности дебрайдмента и максимально раннего восстановления покровных тканей с эффектом реваскуляризации поврежденных анатомических образований. Последнее предотвращаетприсоединение инфекции, дегидратацию, некробиоз и вторичную гибель глубоких анатомических структур. Кроме того, немаловажно обеспечить эстетически приемлемый результатреконструкции и свести к минимуму деформациив донорской зоне.

Поэтому необходимо, что бы перемещенные в область раневого дефекта лоскуты были схожи по структуре и окраске с окружающими тканями, желательно что бы они имели соответствующий по толщине слой гиподермы и не изменяли контуры кисти, как это встречается при пересадке комплексов тканей из отдаленных участков тела.

Учитывая вышесказанное, тыльная поверхность кисти представляет собой идеальное донорское место для реконструкция целого ряда дефектов. Подробное изучение сосудистой анатомии тыльной поверхности кисти и пальцев привело к разработке и внедрению инновационных перфорантных лоскутов в этой области, которые не деформируют донорскую и реципиентную зоны. Кровоснабжение тыльной поверхности кисти и пальцев осуществляется тыльными метакарпальными артериями (DMA), которые васкуляризируют проксимальную часть кисти и тыльными перфорантнымиметакарпальными артериальными ветвями от глубокой ладонной дуги, которые кровоснабжают дистальную часть кисти и проксимальные фаланги. Эти две основные артериальные системы являются основой для прямых и реверсных лоскутов на тыльной метакарпальной артерии (Рис.1).

Рис. 1. Компьютерное томографическое исследование (КТ) с ангиографией кисти, демонстрирующее: 1) первую тыльную метакарпальную артерию, 2) вторую тыльную метакарпальную артерию, 3) третью тыльную метакарпальную артерию, 4) перфоранты тыльных метакарпальных артерий.

Примечание: КТ ангиограмма взята из материалов исследования Saint–Cyr и A. Gupta[4]

 

Цель работы: повысить эффективностьреконструкции дефектов покровных тканей кисти, с учетом функционального и эстетического аспекта.

 

Лоскут на первой тыльной метакарпальной артерии (FDMA – FirstDorsalMetacarpalArteryFlap)

FDMA лоскут, описанныйFoucher иBraun[5], имеет два основных вида применения в реконструкции кисти: 1) закрытие дефекта на тыле кисти и 2) реконструкцию большого пальца[6].

Анатомия

В анатомическом исследовании Foucher[6], проведенных на 30 трупах, путем окрашивания артерий, первая тыльная метакарпальная артерия (FDMA) отходила от лучевой артерии в 28 случаях и от тыльной поверхностной артерии предплечья в 2 случаях. Оттуда она проходит дистально к сухожилию длинного разгибателя большого пальца и проксимально к лучевой артерии между двумя головками первой тыльной межкостной мышцы.FDMA проходит параллельно тыльной поверхности второй пястной кости и поверхностно по отношению к фасции первой тыльной межкостной мышцы, причем некоторые ее волокна иногда покрывают сосуд. Затем FDMA продолжается дистально и анастомозирует на уровне шейки пястной кости с тыльными перфорантными ветвями от латеральных пястных артерий глубокой ладонной дуги. Эти перфорантные ветви являются основой островкового FDMA лоскута с реверсионным кровотоком. Они анастомозируют с тремя артериальными системами: 1) дистально с тыльными ветвями собственных ладонных пальцевых (СЛП) артерий, 2) проксимально с ветвями тыльных метакарпальных артерий и 3) сбоку с соседними перфорирующими ветвями тыльных метакарпальных артерий. Ангиографические исследования Yang иMorris[6] подтвердили наличие сосудистых связей между тыльными пальцевыми ветвями со второй по четвертую тыльных метакарпальных артерий и тыльными ветвями СЛП артерий.

Эти соединения позволяют сформировать широкий реверсионный лоскут на тыльной метакарпальной артерии, базирующийся на ретроградном кровотоке от тыльных ветвей СЛП артерии.

Поверхностные ориентиры формирования лоскута

FDMAлоскут формируется на тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца вдоль его средней линии. Классически дистально и проксимально границами лоскута являются проксимальный межфаланговый сустав и пястнофаланговый сустав, соответственно. Однако, границы лоскута могут быть расширены, и он может включать кожу с тыльной поверхности средней фаланги. Включениев состав лоскута кожи с тыла пястнофалангового сустава упрощает диссекцию и делает ее более безопасной.

S-образный разрез размечается от головки второй пястной кости до вершины первого пястного межкостного пространства. Такое расположение разреза дает возможность широкого обнажения питающей ножки без скелетизации ее и неоправданного риска повреждения сосуда. Альтернативно, над ножкой может сохраняться кожный мостик для того, чтоб избежать туннелирования лоскута во время перемещения. Кроме того, это позволяет избежать чрезмерного сдавливания питающей ножки за счет послеоперационного отека.

Формирование лоскута

Поднятие лоскута начинается дистально разреза по контуру лоскута над тылом проксимальной фаланги над перитениальным слоем. Сенсорные ветви лучевого нерва и одна или несколько подкожных вен идентифицируются проксимально и включаются в питающую ножку. Препарирование производится в направлении от локтевого к лучевому краю. Как только будет достигнута вторая пястная кость, плоскость диссекции углубляется и включает первую тыльную межкостную фасцию, чтобы не пропустить и не повредить ножку, которая может быть найдена выше или ниже, или внутри межкостной фасции. Эта фасция остронадрезается и тщательно отделяется от межкостной мышцы в направлении от локтевой кости к лучевой. Первая тыльная метакарпальная артерия лежит поверхностно на первой тыльной межкостной фасции, что требует включения последней в состав лоскута, чтобы предотвратить повреждение ножки [7].

По этой же причине некоторые авторы выступают за формирование ножки с манжетой из первой тыльной межкостной мышцы в случае, если первая тыльная метакарпальная артерия лежит глубже. Поскольку диссекция ножки выполняется от дистального к проксимальному и от локтевого к лучевым направлениям, все мелкие перфорантные ветви, проникающие под межкостную фасцию, коагулируются, чтобы максимизировать длину ножки, которая может варьироваться от 6 до 8 см. Ножка поднимается с широкой манжетой подкожной фиброзной ткани без скелетизации. Дуга ротацииFDMAлоскута позволяет перемещать его до кончика большого пальца, на ладонную поверхность второго пястнопальцевого сустава, дистальной части предплечья и пятого пястно-пальцевого сустава. Донорское место закрывается расщепленным или полнослойным кожным трансплантатом (Рис. 2).

Рис. 2. Схема формирования и перемещения и перемещения FDMA лоскута. 1- лоскут, 2 – раневой дефект, 3 – кожный трансплантат.

Клиническийпример 1.

ПациентЧ., 29 лет, мужчина с электротравмой и электроожогом IIБ –III степени первого пальца левой кисти (Рис. 3). На 3 сутки после травмы, после стабилизации состояния пациента выполнена реконструкция перфорантным островковым лоскутом на первой тыльной метакарпальной артерии (Рис. 4).

Рис. 3. Электроожог 1 пальца левой кисти.

Рис. 4. Сформирован перфорантный островковый кожный лоскут на первой тыльной метакарпальной артерии.

 

Лоскут сформирован на питающей ножке, донорское место закрыто расщепленным кожным трансплантатом. Лоскут после удаления нежизнеспособных тканей адаптирован к краям раны (Рис. 5). Лоскут и трансплантат прижились без осложнений, пациент через 3 недели выписан на амбулаторное лечение. Через 3 месяца пациент продемонстрировал полное восстановление функции (Рис. 6).

Рис. 5. Лоскут на ножке перемещен и адаптирован к краям раневого дефекта, донорская область закрыта кожным трансплантатом.

Рис. 6. Лоскут и трансплантат, прижились, функция кисти полностью восстановлена.

 

Псевдо-кайтлоскут

Этот лоскут является модификацией FDMAлоскута. Он включает кожу тыла первого пястного промежутка и проксимальной фаланги и базируется на осевом токе первой тыльной пястной артерии. Основание остается не рассеченным, и лоскут поворачивается в область первого межпальцевого промежутка. Процедура формирования лоскута схожа с формированием FDMAлоскута, за исключением того, что основание остается интактным.

Клинический пример 2.

Пациент Д. 30 лет, мужчина. Получил электротравму  иэлектроожогом IIБ –III степени в области первого межпальцевого промежутка левой кисти (Рис. 7). На 3 сутки после травмы, после стабилизации состояния пациента выполнено удаление нежизнеспособных тканей и реконструкция первого межпальцевого промежутка модифицированным лоскутом на первой тыльной метакарпальной артерии (псевдо-кайт лоскут) (Рис. 8). Донорское место частично закрыто расщепленным кожным трансплантатом (Рис. 9). Через 14 суток лоскут и трансплантат полностью прижились, пациент выписан на амбулаторное лечение. Через 3 месяца полностью восстановлена функция поврежденной кисти (Рис. 10).

Рис. 7. Поврежденная кисть после удаления нежизнеспособных тканей.

Рис. 8.Разметка модифицированного лоскута на первой тыльной метакарпальной артерии.

Рис. 9. Выполнена реконструкция первого межпальцевого промежутка, донорское место закрыто расщепленным кожным трансплантатом.

Рис. 10. Результат лечения через 3 месяца. Полностью восстановлена функция кисти.

 

 

Материалы и методы

         В период с 2015 по 2018 год под нашим наблюдением находилось 12 пациентов с локальными глубокими мягкотканными дефектами в области кисти, требующие реконструкции с использованием лоскутной пластики. У 10 пациентов была выполнена пластика лоскутом на первой тыльной метакарпальной артерии и у 2 пациентов пластика псевдо-кайт лоскутом. Дефекты тканей были получены в результате электроожогов в 6 случаях, в 3 случаях в результате контактного ожога и в 3 случаях в результате механической травмы. Средний возраст пациентов составил 42 года, от 25 до 76 лет.

В качестве оценки эффективности лечения оценивался уровень осложнений и уровень эстетического и функционального состояния кисти через 6 месяцев после лечения, с помощью опросника «оценка уровня повседневной жизнедеятельности и качества жизни больных с пораженной кистью» (Азолов В.В. и др. 2004) [9]. Этот опросник довольно прост для понимания пациентом, для интерпретации результата и позволяет оценить как функциональное, так и эстетическое состояние поврежденной кисти. Опросник включает 15 пунктов, каждый из которых имеет 3 варианта ответов: первый вариант соответствует 2 баллам, второй -1 баллу, третий – 0 баллов. После заполнения бланка для ответов подсчитывается суммарный балл. Максимальная сумма баллов составляет 30, минимальная – 0. Более высокие суммарные баллы отражают более высокое качество жизни, обусловленное здоровьем пострадавшего.

 

         Результаты и обсуждение

Все лоскуты прижились. Пациенты выздоровели и были выписаны из клиники. В результате проведенного лечения была восстановлена анатомическая целостность и функция кисти, атакже был адекватно восстановлен утраченный кожный покров без нарушения контуров и деформации донорской области, с минимальным эстетическим ущербом. Перемещенные в область раневого дефекта лоскуты были схожи по структуре и окраске с окружающими тканями.Из осложнений мы наблюдали: венозный застой на ограниченном участке до 1/3 площади лоскута –  в 2 случаях; краевой некроз до 0,5 см² в дистальном отделе лоскута – в 1 случае.Полной утраты лоскутов в результате тромбоза питающей артерии или других причин не отмечено. Осложнения не носили критического характера и были устранены, что привело к некоторомуувеличению сроков пребывания пациентов в клинике и дополнительным процедурам в перевязочной.

Результаты оценки состояния кисти по опроснику «оценка уровня повседневной жизнедеятельности и качества жизни больных с пораженной кистью» показали, что через 6 месяцев после лечения показатель составлял от 23 до 27 баллов, с медианным показателем 26±1,3 баллов, что соответствует высокому уровню удовлетворенности результатом лечения, сопоставимым с показателями здорового человека.

Таким образом применение лоскута на первой тыльной метакарпальной артерии позволяет выполнить основные требованияк реконструкции покровных дефектов кисти. Пластика FDMA лоскутом довольна надежна и проста в техническом исполнении, не требует сложной микрохирургической техники, обеспечивает полноценное покрытие дефекта и обеспечивает первичную реконструкцию,в большинстве случаев достигается хороший эстетический результат.

 

         Вывод

Одноэтапная реконструкция дефектов покровных тканейкисти с применениемперфорантного лоскута на первой тыльной метакарпальной артериипозволяет повысить эффективность хирургического лечения. А именно обеспечить первичное закрытие дефекта мягких тканей и раннее восстановление функции; восстановление утраченного кожного покрова без нарушения контуров кисти и деформации донорской области;высокий уровень удовлетворенности пациента результатами лечения, сопоставимыми с показателями здорового человека.

 

 

Литература:

1. BackerT.J. Rhytidectomy: a look back and a look forward. / T.J.  Backer // Ann. Plast.Surg. – 2005. – Vol.55, No 6. – P. 565–570.

2. БадюлП.О. Реконструктивно-відновлювальнахірургіядефектівпокривнихтканинзвикористаннямперфорантнихклаптів: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д.мед. наук: спец. 14.01.03 «Хірургія» / П.О. Бадюл. – Дніпро, 2018. – 36 С.(Budiul P.O. Reconstructive surgery of the wound defects with perforator flaps: author’s abstractdis. For obtaining sciences degree of doctor of medical sciences: specialty  14.01.03 “Surgery” / P.O. Badiul. – Dnipro, 2018. – 36p.(Ukranian))

3. Козинець Г.П. Опікова травма та її наслідки. Керівництво для практичних лікарів / Г.П. Козинець, С.В. Слєсаренко, О.Ю. Сорокіна [та ін.]- Дніпропетровськ: «Преса України», 2008.- 224 с.

(Kozinets G.P., Burn Trauma and it Consequences. Manual for surgeons/ G.P.Kozinets, S.V.SLiesarenko, O.Y.Sorokina and all. – Dnipropetrovsk: «Press of Ukraine», 2008. – 224p. (Ukrainian)

4. Saint-Cyr M. Hand Flaps / M. Saint-Cyr, A. Gupta // Perforator flaps anatomy technique & clinical applications / P.N. Blondeel, S.F. Morris, G.G. Hallock, P.C. Neligan / M. Saint-Cyr, A. Gupta. – St. Louis: CRC Press, 2013. – (Second Edition). – P. 410–439.
5. Foucher G. A new island flap transfer from the dorsum of the index to the thumb / G. Foucher, J. B. Braun. // PlastReconstr Surg. – 1979. – Vol.63. – P. 344–349.
6. Использование лоскута на первой дорсальной метакарпальной артерии для закрытия дефектов покровных тканей I пальца кисти / С.П. Галич, А.Ю. Фурманов, А.В. Резников, А.Ю. Дабижа // Пластична, реконструктивна і естетична хірургія. – 2017. – № 3-4. – С. 11-16.(Reconstruction of the thumb soft tissue defects by using first dorsal metacarpal artery flap / S. Galych, A.Furmanov, A. Reznikov, A. Dabizha // Plastic, reconstructive and aesthetic surgery. – 2017. – Vol.3-4. – P.11-16. (Russian))
7. Yang D. Vascular basis of dorsal digital and metacarpal skin flaps / D. Yang, S. F. Morris. // J Hand Surg Am. – 2001. – Vol.26. – P. 142–146.
8. Sherif M. First dorsal metacarpal artery flap in hand reconstruction. II. Clinical application / M. Sherif // J Hand Surg. – 1994. – Vol.19. – P. 32–38.
9. Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение последствий термической травмы кисти / [В.В. Азолов, Г.И. Дмитриев, Н.М. Александров и др.]. – Нижний Новгород: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, 2004. – 225с.(Reconstructive surgery and restorative treatment of the consequences of a thermal injury of the hand / [V.V. Azolov, G.I. Dmitriev, N.M. Alexandrov et al.]. – Nizhny Novgorod: Nizhny Novgorod Research Institute of Traumatology and Orthopedics, 2004. – 225s. (Russian))