УДК:616:089.844:616.5.004.64
ПРИМЕНЕНИЕ ТОНКОГО ПЕРФОРАНТНОГО ЛОСКУТА
НА ПОВЕРХНОСТНОЙ АРТЕРИИ, ОГИБАЮЩЕЙ
ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ (SCIP), В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ
ХИРУРГИИ
П.А. Бадюл (1), С.В. Слесаренко (2)
1 Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины, Украина, 49044, Днепр, ул. Академика Вернадского, д. 9
2 Городская больница №2, Центр термической травмы и пластической хирургии, Украина, 49064, Днепр, пр. Сергея Нигояна, д. 53
Введение. Паховый лоскут, кровоснабжаемый от поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, был впервые описан как лоскут на ножке Макгрегором и Джексоном в 1972 г., а затем представлен Дениелом и Тейлором в качестве свободного лоскута в 1973 г. Эволюционировав в перфорантный, классический паховый лоскут лишился ряда недостатков, а его модификация с забором над поверхностной фасцией позволила выполнять более изящные реконструкции тонким лоскутом, не нарушая контуров тела.
Материал и методы. В период с 2017 по 2019 г. в Центре термической травмы и пластической хирургии было выполнено 7 реконструкций с применением SCIP лоскута. Реципиентными зонами в 4 случаях были стопа и нижняя треть голени, в одном случае – паховая область, в одном случае – лицо, в одном случае – кисть. В одном случае это был островковый лоскут, в 6 случаях – свободный. Возраст пациентов варьировал от 25 до 67 лет.
Результаты. Размеры лоскута имели длину от 12 до 18 см, ширину – от 3 до 9 см. Поверхностная ветвь поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, использовалась в 3 случаях, глубокая ветвь – в 4 случаях. Длина сосудистой ножки в среднем составляла 5 см.
Заключение. SCIP-лоскут является эволюционировавшим паховым лоскутом, который, став намного тоньше, не вызывает нарушение контуров реципиентной зоны. Забор лоскута отличается довольно простой техникой диссекции, а донорское место, которое закрывается первичным натяжением, идеально скрывается под одеждой. Лоскут идеален для закрытия дефектов среднего и малого размеров в локализациях с тонким подкожно-жировым слоем, таких как стопа, голень, кисть, предплечье, лицо. Несмотря на определенные недостатки, достоинства SCIP-лоскута позволяют включить его в алгоритм выбора лоскута для реконструктивной хирургии.
Ключевые слова: перфорантный лоскут, перфорантный лоскут на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, реконструктивная микрохирургия.
Конфликт интересов: авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Для цитирования: Бадюл П.А., Слесаренко С.В. Применение тонкого перфорантного лоскута на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость (SCIP), в реконструктивной хирургии. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2020;23(2):13–21.
doi 10.17223/1814147/73/02
THE USE OF A THIN SUPERFICIAL CIRCUMFLEX ILIAC ARTERY PERFORATOR FLAP (SCIP) IN RECONSTRUCTIVE SURGERY
P.A. Badiul1, S.V. Sliesarenko2
1 Dnipropetrovsk Medical Academy, Health Ministry of Ukraine, 9, Academik Vernadsky st., Dnipro, 49044, Ukraine
2 City Hospital No. 2, Burn and Plastic Surgery Center, 53, Sergey Nigoyan Ave., Dnipro, 49064, Ukraine
Objective. The groin flap supplied from the superficial circumflex iliac artery was first described as a pedicle flap in 1972. Having evolved into a perforating flap, the classic groin flap has lost a number of disadvantages, and its modification with a harvesting over the superficial fascia made it possible to carry out more elegant reconstructions with a thin flap, without disturbing the contours of the body.
Material and Methods. Seven reconstructions with SCIP flap were performed in the Burn and Plastic Surgery Center from 2017 to 2019. The recipient areas were the foot and lower third of the lower leg in 4 cases, the inguinal region in 1 case, the face in 1 case and the hand in 1 case.
Results. The size of the flap ranged from 12 to 18 cm in length and from 3 to 9 cm in width. The superficial branch of the circumflex iliac artery was used in 3 cases, the deep branch in 4 cases. The length of the vascular pedicle averaged 5 cm.
Conclusions. SCIP flap is an evolved groin flap, which, becoming much thinner, does not disturb body contours of the recipient zone. The flap elevation is distinguished by a simple dissection technique, and the donor site is closed primary and ideally hides under the clothes. The flap is ideal for small to moderate size defects in localizations with a thin subcutaneous fat layer, such as foot, lower leg, hand, forearm, face. The advantages of SCIP flap allow us to include it in the flap selection algorithm for reconstructive surgery.
Keywords: perforator flap, superficial circumflex iliac artery perforator flap, reconstructive microsurgery.
Conflict of interest: the authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this paper.
Financial disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method metioned.
For citation: Badiul P.A., Sliesarenko S.V. The use of a thin superficial circumflex iliac artery perforator flap (SCIP) in reconstructive surgery. Issues of Reconstructive and Plastic Surgery.
2020;23(2):13–21.
doi 10.17223/1814147/73/02
ВВЕДЕНИЕ
Паховый лоскут на перфоранте поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, стал активно использоваться после его представления в 2004 году Исао Кошимой [1]. Однако паховый лоскут, кровоснабжаемый от поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, является одним из первых свободных лоскутов, который стал успешно использоваться в реконструктивной хирургии. Этот лоскут был впервые описан как лоскут на ножке Макгрегором и Джексоном в 1972 году [2], а затем был представлен Дениелом и Тейлором в качестве свободного лоскута в 1973 [3]. Этот лоскут стал «рабочей лошадкой» на раннем этапе развития реконструктивной микрохирургии. Однако очень скоро его популярность стала снижаться, по мере внедрения в практику других кожно-мышечных лоскутов, которые были менее восприимчивы к инфекции и имели более длинную сосудистую ножку [4]. Паховый лоскут имел ряд недостатков: это короткая артериальная ножка, избыточный объем, особенно у пациентов с избыточным весом и частое осложнение в виде лимфореи и серомы донорского места [5]. Развитие концепции перфорантных лоскутов и эволюция от пахового лоскута к перфорантному лоскуту на поверхностной артерии огибающей подвздошную кость (SCIP лоскут) позволили преодолеть некоторые недостатки, такие как избыточный объем лоскута и нестабильная сосудистая анатомия за счет отношению к этому лоскуту как к лоскуту «свободного стиля». Но даже с таким усовершенствованием техники и общей концепции, применение SCIP лоскута остается весьма ограниченным за счет фактора реципиентной зоны, необходимости поверхностного расположения реципиентных сосудов. В попытке расширения области применения SCIP лоскута JP Hong и Исао Кошима начали использовать в качестве реципиентых сосудов – перфоранты, выполняя свободную пересадку лоскута с анастомозом перфорант к перфоранту [6]. А также модифицировали SCIP лоскут, производя его забор над поверхностной фасцией [7].
Пациенты и методы
В период с 2017 по 2019 года в нашем центре было выполнено 7 реконструкций с применением SCIP лоскута. Реципиентными зонами были стопа и нижняя треть голени в 4 случаях, паховая область в 1 случае, лицо в 1 случае, кисть в 1 случае. В 1 случаях это был островковый лоскут и в 6 случаях – свободный. В 3 случаях пациенты были женщинами, в 4 случаях – мужчинами. Возраст пациентов был от 25 до 67 лет.
Анатомия
Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (Superficial circumflex Iliac artery – SCIA), является наименьшей поверхностной ветвью бедренной артерии и берет свое начало возле поверхностной нижней эпигастральной артерией или же вместе с ней. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, имеет две ветви – поверхностную и глубокую. Разделение на поверхностную и глубокую ветви происходит еще возле бедренной артерии. Если поверхностная ветвь присутствует, то она как правило очень короткая и направляется от бедренной артерии в верхне-латеральном направлении к верхней передней ости подвздошной кости (Рис. 1). Эта ветвь в проксимальной своей части следует над глубокой фасцией портняжной мышцы (m. sartorius), а дистально – в жировой ткани. Она отдает несколько перфорантов центрально в передне-медиальную паховую область. Поверхностная ветвь часто сопровождается поверхностной периферической подвздошной веной, которая проходит параллельно поверхностной артерии субдермально или в поверхностном слое жировой ткани (Рис. 2).
Глубокая ветвь поверхностной артерии огибающей подвздошную кость часто оказывается единственным определяемым сосудом. Она начинается от бедренной артерии и проходит в верхне-латеральном направлении под глубокой фасцией портняжной мышцы через паховую связку. Прободая глубокую фасцию по латеральному краю портняжной мышцы, глубокая ветвь выходит в надфасциальный слой и здесь отдает несколько перфорантов в передне-латеральной части паховой области (Рис. 2). Кожные ветви часто соединяются с перфорантами системы глубокой артерии огибающей подвздошную кость, верхней ягодичной системы, или системы глубокой артерии огибающей бедренную кость [1,8].
Рис. 1. Схематическое изображение анатомии SCIP лоскута. 1 – бедренная артерия, 2 – поверхностная ветвь поверхностной артерии огибающей подвздошную кость, 3 – глубокая ветвь поверхностной артерии огибающей подвздошную кость, 4 – портняжная мышца (m. sartorius), 5 – верхняя передняя ость подвздошной кости.
Рис. 2. Схематическое изображение ключевых анатомических структур при формировании SCIP лоскута. 1 – поверхностная артерия огибающая подвздошную кость, 2 – поверхностная ветвь поверхностной артерии огибающей подвздошную кость, 3 – глубокая ветвь поверхностной артерии огибающей подвздошную кость, 4 – портняжная мышца (m. sartorius), 5 – паховые лимфатические узлы, 6 – поверхностная периферическая подвздошная вена, 7 – поверхностная фасция.
Предоперационное планирование SCIP лоскута
При планировании реконструкции SCIP лоскутом предоперационная диагностика занимает важное место. Наиболее информативным методом при планировании перфорантного лоскута на сегодняшний день остается КТ-ангиография и SCIP не является исключением. КТ-ангиография позволяет определить состояние и анатомическое расположение поверхностной артерии огибающей подвздошную кость (рис. 3). Кроме этого КТ – ангиография позволяет определить и состояние реципиентной зоны. Непосредственно во время разметки лоскута на предоперационном этапе активно применяется метод допплерографии, позволяющий точно лоцировать места выхода перфорантов на кожу.
Рис. 3. КТ ангиография при планировании SCIP лоскута: 1- глубокая ветвь поверхностной артерии огибающей подвздошную кость, 2 – поверхностная ветвь поверхностной артерии огибающей подвздошную кость, 3 – поверхностная нижняя эпигастральная артерия.
Разметка лоскута производится в положении пациента на спине. В паховой области проводится условная линия от медиального края паховой складки к верхней передней ости подвздошной кости, эта линия является осью лоскута. Далее эта линия делится на три равные отрезка вертикальными линиями и именно в средней трети как правило можно найти перфоранты поверхностной ветви возле медиальной границы и перфоранты глубокой ветви возле наружной границы (Рис. 4 а,б). С помощью допплера проводится оценка перфорантов, определяется доминантный перфорант, особенности кровотока.
Рис. 4. Разметка лоскута. а. Намечена ось лоскута между верхней передней остью подвздошной кости им началом паховой складки, в средней трети с помощью допплера определены точки выхода перфорантов, б. После «пинч» теста размечен SCIP лоскут.
Хирургическая техника
Выполнив пинч-тест, мы определяем возможную ширину лоскута, которая позволит зашить донорскую зону первичным швом. В среднем такая ширина составляет 8 см. Диссекция лоскута начинается с разреза по нижне-латеральному краяю лоскута, при этом ассистент производит легкую тракцию кожи вверх, что позволяет легко визуализировать поверхностную фасцию. Дальнейшее поднятие лоскута производится на уровне поверхностной фасции от латерального края в медиальном направлении до обнаружения латерального перфоранта глубокой ветви артерии огибающей подвздошную кость. Далее поднятие лоскута проводится в медиальной части в направлении вверх до обнаружения медиального перфоранта от поверхностной ветви. Выделив латеральный и медиальный перфорант производится их оценка и выбор наиболее надежного, с более сильной пульсацией. Менее подходящий перфорант клипируется и производится поднятие оставшегося лоскута вокруг выбранного перфоранта. Диссекция выбранного перфоранта продолжается вглубь, ниже поверхностной фасции, а затем и ниже глубокой фасции до достижения необходимой длины и калибра сосудов.
Поднятие лоскута на уровне поверхностной фасции позволяет сохранить закрытыми жировой клетчаткой паховые лимфоузлы и избежать их травматизации, это в свою очередь снижает риск сером донорского места после его ушивания. Тем не менее при первичном ушивании донорского места производится его дренирование.
Результаты
Размеры лоскута колебались от 9 до 18 см в длину и от 3 до 9 см в ширину. Поверхностная ветвь поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, использовалась в 3 случаях, глубокая ветвь в 4 случаях. Длина сосудистой ножки в среднем составляла 5 см. В одном случае на 2 сутки после операции наблюдалось явление венозного застоя в лоскуте, которое было разрешено с помощью геррудотерапии. В одном случае на 2 сутки после операции наблюдался тромбоз сосудов, пациентка была взята в операционную для ревизии сосудов. Тромбированные сосуды были промыты раствором стрептокиназы, после чего кровоток в лоскуте возобновился, однако дистальная часть лоскута некротизировалась. Это привело к удлинению времени лечения, но не потребовало проведения дополнительной реконструкции (Таб. 1).
Таблица 1. Данные пациентов и клинических случаев
| Пациент | пол | возраст | размер лоскута | ветвь | тип лоскута | область дефект | осложнения |
| 1 | ж | 52 | 5х 13 | глубокая | свободный | кисть | нет |
| 2 | ж | 51 | 4х 15 | поверхн | свободный | лицо | частичный некроз |
| 3 | ж | 41 | 5 х 15 | глубокая | свободный | стопа | нет |
| 4 | м | 37 | 9х14 | глубокая | свободный | стопа | нет |
| 5 | м | 25 | 7х18 | поверхн | свободный | стопа | нет |
| 6 | м | 57 | 3х15 | глубокая | свободный | голень | венозный застой |
| 7 | м | 67 | 9×12 | поверхн | на ножке | пах | нет |
Клинический случай 1.
Женщина 41 год, получила перелома пяточной кости перенесла операцию остеосинтеза, на месте поднятия кожного лоскута сформировался некроз, размером 4х5 см. После удаления некроза обнажилась пяточная кость и металлоконструкции (рис. 5 а). В течение 3 дней пациентка получала VAC терапию. Для закрытия дефекта пациентке выполнена пластика свободным перфорантным SCIP лоскутом, на глубокой ветви поверхностной артерии огибающей подвздошную кость (рис. 5 б,в,г). Осложнений со стороны лоскута не наблюдалось, однако воспалительный процесс в пяточный кости привел к некоторой деформации лоскута в отдаленном периоде (рис. 5 д,е). Донорское место зажило первичным натяжением и хорошо скрывалось нижним бельем (Рис. 6 а,б).
Рис. 5. Клинический случай 1. А- раневой дефект с обнажением пяточной кости и металлоконструкциями, Б – Разметка SCIP лоскута, В – Диссекция глубокой ветви при формировании лоскута, Г – Свободный SCIP лоскут, Д – Лоскут адаптированный к ране, Е – Результат реконструкции через 3 месяца.
Рис. 6. Донорская зона. А – донорское место, зажившее первичным натяжением, состояние рубца через 3 месяца, Б – донорское место скрываемое под нижним бельем.
Клинический случай 2.
Мужчина 25 лет, с нестабильным рубцовым массивом на тыле стопы. Ранее 1 года назад пациент был прооперирован по поводу механической травмы стопы, размером 10х15 см, была выполнена реконструкция с применением сурального лоскута. Однако в связи с большой площадью раневого дефекта и частичной гибелью сурального лоскута, часть раны была закрыта с помощью кожного трансплантата. В результате на тыле стопы сформировался рубцовый массив 4х6 см, который легко травмировался и доставлял пациенту дискомфорт (Рис. 7). После иссечения рубцового массива образовавшийся дефект был закрыт с помощью тонкого SCIP лоскута, сформированного на поверхностной ветви, на уровне поверхностной фасции. Лоскут был подключен к кровотоку наложением анастомозов конец в конец к артерии и вене тыла стопы. Для предупреждения излишнего натяжения лоскута, часть лоскута не была подшита к краям раны, дополнительные швы были наложены через 2 недели, после полной адаптации лоскута. Послеоперационный период прошел без осложнений, был сформирован износостойкий кожный покров тыла стопы.
Рис. 7. Клинический случай 2. а. Стопа с пересаженным ранее суральным лоскутом и рубцовым массивом дистальнее лоскута, б. Этап выделения диссекции сосудистой ножки, в. Отделенный свободный SCIP лоскут, г. пересаженный лоскут в область раневого дефекта после удаления рубцового массива, часть лоскута не подшита к краю раны для предотвращения излишнего натяжения, д. Лоскут через 14 дней после пересадки, наложены дополнительный швы, е. Результат лечения через 2 года.
Дискуссия
Паховый лоскут претерпел взлеты и падения своей популярности в истории реконструктивной хирургии. При этом сам лоскут эволюционировал вместе с этапами развития реконструктивной хирургии. Он активно применялся в качестве лоскута на временно питающей ножке для закрытия дефектов верхней конечности и на сегодня такой метод применения пахового лоскута остается актуальным в некоторых случаях [9]. С 1973 года в период рождения и начальных этапов развития реконструктивной микрохирургии лоскут начинают использовать в качестве свободного [3, 6]. Однако очень короткая сосудистая ножка, малый диаметр сосудов, вариабельность анатомии, избыток жировой клетчатки, частые осложнения со стороны донорской зоны в виде сером и лимфореи привели к снижению популярности пахового лоскута в реконструктивной хирургии [7]. Эволюционировав в перфорантный лоскут, паховый лоскут лишился ряда недостатков. А его модификация с забором над поверхностной фасцией позволила выполнять более изящные реконструкции тонким лоскутом, не нарушая контуров сегмента в локализациях с тонким подкожно жировым слоем [6]. Кроме того забор над поверхностной фасцией позволил значительно снизить риск возникновения осложнений со стороны донорской зоны. Кроме того в своей модификации лоскут стал тоньше и изящнее, а сосудистая ножка стала несколько длиннее [10]. При этом расположение донорской зоны можно считать идеальным с эстетической точки зрения, особенно с учетом закрытия первичным ушиванием [8]. SCIP лоскут отличается довольно простой техникой диссекции, что позволяет поднять лоскут довольно быстро и безопасно [7, 8, 11]. Продолжается исследования лоскута и возможности использования его в качестве химерного лоскута с включением в состав порции подвздошной кости, что позволяет использовать лоскут для ортопластической хирургии [10].
Главным недостатком SCIP лоскута по прежнему остается довольно короткая сосудистая ножка и малый диаметр сосудов. Это усложняет процесс поиска подходящих реципиентных сосудов требует хорошего владения техникой микрохирургии [6, 11]. Так применение SCIP лоскута идеально для закрытия дефектов после хирургического удаления новообразований, замещения рубцовых деформаций с нестойким покровом в отдаленном периоде после первичной травмы. Применение же его для закрытия дефекта после свежей механической травмы, глубокого ожога, электротравмы, минно-взрывных или огнестрельных травмах более сложно за счет патологических изменений окружающих дефект тканей и зачастую невозможности найти подходящие реципиентные сосуды.
Кроме того, SCIP лоскут весьма уязвимый и не устойчивый к инфекции. Это объясняется его составом и малым диаметром питающий сосудов, которые очень подвержены тромбозу в следствие инфекционного поражения. Это также объясняет ограничение его применения на инфицированные раны после травмы, ожогов или огнестрельных ранений. Если же все-таки принято решение использования SCIP лоскута, то необходимо провести предварительную санацию раневого дефекта, и провести VAC терапию раны в течение 4-5 суток.
Таким образом перфорантный лоскут на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, имеет значительные преимущества, на ряду с рядом недостатков, которые ограничивают возможность его применения.
Преимущества SCIP лоскута позволяют говорить о необходимости включения его в алгоритм выбора лоскутов для закрытия дефектов покровных тканей и о, так называемом, возрождении пахового лоскута [10].
Выводы
Перфорантный лоскут на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость является эволюционировавшим паховым лоскутом, который, став на много тоньше, не вызывает нарушения контуров реципиентной зоны. Забор лоскута отличается довольно простой техникой диссекции, а донорское место, которое закрывается первичным натяжением, идеально скрывается под одеждой. Лоскут идеален для закрытия дефектов среднего и малого размера в локализациях с тонким подкожно жировым слоем, такие как стопа, голень, кисть, предплечье, лицо. Не смотря на определенные недостатки, достоинства SCIP лоскута позволяют включить его в алгоритм выбора лоскута для реконструктивной хирургии.
Литература / References:
- Koshima I, Nanba Y, Tsutsui T, et al. Superficial circumflex iliac artery perforator flap for reconstruction of limb defects. Plast Reconstr Surg. 2004;113:233–240.
- McGregor IA, Jackson IT. The groin flap. Br J Plast Surg. 1972;25:3-16.
- Daniel RK, Taylor GI. Distant transfer of an island flap by microvascular
anastomoses. A clinical technique. Plast Reconstr Surg. 1973;52:111-117
- Calderon W, Chang N, Mathes SJ. Comparison of the effect of bacterial inoculation in musculocutaneous and fasciocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg. 1986;77:785-794.
- Cooper TM, Lewis N, Baldwin MA. Free groin flap revisited. Plast Reconstr Surg. 1999;103:918-924.
- Hong JP, Koshima I. Using perforators as recipient vessels (supermicrosurgery) for free flap reconstruction of the knee region. Ann Plast Surg. 2010;64:291-293.
- Hong JP, Sun SH, Ben-Nakhi M. Modified Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator Flap and Supermicrosurgery Technique for Lower Extremity Reconstruction. Ann Plast Surg. 2013;71:380-383.
- Koshima I, Yamamoto T, Narushima M, Mihara M. Superficial Circumflex
Iliac Artery Perforator Flap. In: Blondeel PN, Morris SF, Hallock GG, Neligan PC. Perforator Flaps: anatomy, technique and clinical applications. St Louis: QMP, Inc; 2013:551-560.
- Hyakusoku H., Orgill D., Teot L., Pribaz J., Ogawa R. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. London: Springer; 2010. (499p.)
- Yoshimatsu H., Steinbacher J., Meng S. et al. Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator Flap: An Anatomical Study of the Correlation of the Superficial and the Deep Branches of the Artery and Evaluation of Perfusion from the Deep Branch to the Sartorius Muscle and the Iliac Bone. Plast Reconstr Surg. 2019;143(2):589-602.
- Sidhoum N., Dast S., Perez S. Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator flap (SCIP flap): Revival of the inguinal donor site? Ann Chir Plast Esthet.2017; 62:646-651.
