Статья опубликована в журнале “Хірургія України”. – 2007. – №4. – с. 6-10.
Отморожение можно отнести к тяжёлой термической травме, в связи с тем, что в довольно большом количестве случаев даже после длительного лечения она приводит к стойкой инвалидизации пострадавших. Тем не менее, в отечественной литературе холодовая травма обсуждается недостаточно, и при этом основная масса публикаций приходится на вторую половину прошлого века. В доступных источниках этого периода не нашлось однозначного определения алгоритма ведения отморожений и авторы зачастую описывали разные методики лечения. Одни делали упор на внутриартериальную фармакотерапию, применяя инфузии антикоагулянтов, спазмолитиков, препаратов улучшающих реологические свойства крови, в сочетании с местным лечением, направленным на ускоренную мумификацию некроза. При этом преследовалась цель сократить сроки пребывания пострадавших в стационаре [10]. Другие исследовали эффективность быстрого или медленного согревания и массажа, как первоочередных мероприятий, не исключая фармакологической профилактики тромбозов и улучшение реологических свойств крови [9]. Описаны методы восстановления температуры тела посредством инфузии нагретых выше температуры человеческого тела растворов, а также за счёт интенсивного согревания путём помещения всего тела в горячую ванну при температуре 20-37 градусов С и выше [11]. В связи с тем, что вопросы определения глубины поражения в раннем периоде оставались дискутабельными были попытки разработки новых классификаций [4]. Некоторые авторы уделяли большее внимание хирургическому лечению отморожений, а именно: ранним дренирующим операциям, некрэктомиям, ампутациям, методикам закрытия дефектов [3,5,2]. Однако в этих работах отсутствовало единое мнение в отношении уровня ампутаций, предлагались этапные и распространённые во времени некрэктомии с последующим закрытием дефектов торцевых поверхностей культей сложными лоскутами. При этом дренирующие операции рекомендовалось проводить при неэффективности консервативной терапии на 2-4 сутки [8].
Синтез и внедрение новых препаратов и трансфузионных сред с заданными свойствами расширила терапевтические возможности стартовой терапии. В более поздних публикациях авторы усовершенствуют методы лечения отморожений, внедряют новые методики, такие как пролонгированный протеолиз, пролонгированная эпидуральная анестезия, гирудотерапия [7,6,1]. А также разрабатывают стандарт лечения отморожений [7]. Последний базируется на понимании того, что морфофункциональным субстратом отморожений является спазм артерий на участке охлаждения, сопровождающийся локальной коагуляцией и микрососудистым тромбозом, определяющим формирование трёх зон повреждения: тотального некроза, необратимых дегенеративных процессов, обратимых и восходящих патологических процессов [7]. Тяжесть развивающихся холодовых поражений зависит от интенсивности и продолжительности охлаждения, а также условий и скорости согревания поражённых холодом структур и адекватности стартовой терапии.
Степень обратимости изменений тканей после действия низких температур при патогенетически обоснованном лечении, сочетающем адекватное восстановление кровотока, с наложением термоизолирующих повязок снаружи достаточно высокая. А потому своевременным является внедрение стандарта лечения холодовой травмы, включающего использование современных и эффективных фармакологических возможностей трансфузионной терапии в сочетании с выполненим ранних хирургических вмешательств дренажного типа при глубоких отморожениях, что даст возможность изменить характер течения раневого процесса и получить в ряде случаев удовлетворительный результат, позволяющий обеспечить пациенту приемлемое качество жизни после перенесенной холодовой травмы. Это положение подтверждается современными публикациями по выбранной теме [7] и нашими собственными наблюденями.
Принимая во внимание вышеизложенное, актуальность настоящей работы, посвященной анализу оказания помощи при отморожениях, определяется наличием ряда нерешённых вопросов в отношении стандарта лечения, значительным количеством зарегистрированных холодовых травм в минувшем году, длительностью и трудоёмкостью лечебного процесса, высоким уровнем инвалидизации, которая по данным литературы достигает 49,8% [5].
Так, в Украине в 2006 году, при резком изменении погодных условий в зимний период было зарегистрировано 11246 случаев холодовой травмы, из которых в стационарном лечении нуждались 6261, а 999 случаев холодовой травмы закончились летальным исходом. За этот период в Днепропетровской области зарегистрировано 3135 больных с отморожениями, из которых более 1000 пострадавших были госпитализированы в лечебно профилактические учреждения различного уровня.
Целью работы было определение значения стартовой терапии и полноценного выполнения стандарта медицинской помощи при отморожениях путём сравнительного анализа результатов лечения больных с холодовой травмой в зависимости от объёма и своевременности лечебных мероприятий.
Материалы и методы. Под наблюдением в специализированном центре термической травмы и пластической хирургии находились 87 человек с холодовой травмой, которые обратились за помощью и были госпитализированы в 2006 году. Возраст пострадавших был от 19 до 80 лет. С поверхностными отморожениями (I-II степени) было 37 человек, с глубокими (III-IV степени) – 50 человек. Исходы при поверхностных поражениях холодом благоприятны и все пациенты выписаны с выздоровлением.
Исследование основано на проведении ретроспективного анализа лечения больных с глубокими отморожениями. Пострадавшие были разделены на 2 группы. К первой группе (20 человек) относились пациенты, которым в первые 12-24 часа после травмы была оказана полная, адекватная медицинская помощь, согласно современному стандарту [7], адаптированному к условиям региона. В дореактивном периоде: наложение теплоизолирующей повязки на фоне инфузионной и антикоагуляционной терапии; в реактивном – фасциофенестротомии в сочетании с трансфузионной и медикаментозной профилактикой реперфузионных осложнений. Ко второй группе (30 человек) относились пациенты, которым в первые 12-24 часа такой помощи оказано не было по различным причинам, в том числе и в результате позднего обращения за помощью (с 2-х по 20-е сутки).
В дальнейшем все больные получали трансфузионную терапию, антикоагулянты, дезагреганты, ангиолитики, гемокорректоры, стероидные препараты, антибактериальную терапию. Местно применялись повязки с антисептиками, гидрольно – мазевыми смесями. Адьювантно применялось физиотерапевтическое лечение: магнитотерапия.
Таким образом, различия между первой и второй группой заключались в объёме набора мероприятий и сроках начала оказания медицинской помощи.
Результаты лечения в группах сравнивали по следующим критериям: количество случаев с благоприятным исходом, где выполнено органосохраняющее лечение; количество случаев утраты конечностей и их сегментов, где выполнены ампутации на различном уровне; сроки восстановления утраченного кожного покрова и стационарного лечения, Функция повреждённых конечностей оценивалась через год после отморожения у пациентов с равнозначными поражениями пальцев верхних конечностей по функциональной шкале Upper Extremity Function Scale [12].
Результаты и обсуждение. У пациентов первой группы у 19 из 20 человек лечение закончилось полным восстановлением кожного покрова и сохранением поражённых участков конечностей (95%). У пациентов второй группы – у 10 человек из 30 пострадавших (33,3%).
Пациентам, которым не удалось предотвратить необратимые изменения тканей выполнялись следующие операции. В первой группе у одного пациента была выполнена ампутация пальцев кисти. Во второй группе ампутация пальцев у 13 человек, у 6 из которых пальцы были ампутированы на обеих кистях; ампутация кистей на уровне предплечий у 2-х человек, причём у одного были ампутированы обе кисти; ампутация стопы у 5 человек, из которых у одного пациента ампутация обеих стоп; ампутация на уровне голени у 2 человек, у одного из которых были ампутированы обе нижние конечности; у одного пациента была выполнена ампутация обеих нижних конечностей на уровне средней трети бедра. Рис. 1.
Рис. 1. Распределение больных в зависимости от типа ампутации.
Ранних ампутаций (до 7 суток после травмы) не выполнялось, все ампутации относились к поздним операциям: ампутации с наложением первичных швов на торец культи (у 18 человек), это обеспечивало наличие на культе кожного покрова, стойкого к механической нагрузке, что давало преимущество перед ампутациями с отсроченной свободной аутодермопластикой (у 3 человек) (рис.2).
Рис. 2. Ампутации: больные с глубокими отморожениями конечностей, обратившиеся за помощью позднее 24 часов после травмы. Пострадавшим выполнена ампутация над линией деморкации.
Пациентам, у которых удалось существенно уменьшить распространенность необратимых изменений, выполнялись аутодермопластики (у 7 человек), и у одного пациента был использован способ пластики реваскуляризирующим лоскутом на временной питающей ножке. Базовой основой хирургического лечения отморожений оставалась органосохраняющая концепция.
Ампутации пальцев или сегментов конечностей были произведены у 21 пациентов.
В первой клинической группе больных, которым в первые 12-24 часов после травмы была оказана полная и адекватная по набору мероприятий медицинская помощь, включающая внутривенную трансфузионную терапию, направленную на восстановление регионарного кровообращения, ранние дренирующие операции, только у 1 пострадавшего лечение закончилось выполнением ампутации пальцев. У 5 человек из первой группы, которым выполнялись дренирующие операции, удалось спасти конечности (рис. 3).
Рис. 3. Пострадавший с отморожением правой кисти IV степени (с оледенением мягких тканей кисти), получивший адекватную помощь в первые 12 часов. На тыле кисти видны зажившие раны после выполненной дренирующей операции.
Во второй клинической группе пострадавших, которым не было проведено своевременная стартовая терапия и по таким причинам, как позднее обращение, и неполноценное выполнение стандарта помощи, ампутации были выполнены у 20 человек. В этой группе у 7 человек были выполнены дренирующие операции позднее 24 часов после травмы, однако у 6 из них конечности сохранить не удалось (рис. 4).
Рис. 4. Количество ампутаций в клинических группах в зависимости от срока получения и объема лечения.
Сроки стационарного лечения в среднем составили: в первой группе -14,9 дней, во второй группе – 49,84 дня. Таким образом, своевременная стартовая терапия и адекватное выполнение адаптированного стандарта [7] способствовало сокращению сроков восстановления утраченного кожного покрова и стационарного лечения в первой группе на 33,94 дней по сравнению со второй клинической группой пострадавших.
Изучение объективного показателя нарушения функции верхних конечностей по функциональной шкале Upper Extremity Function Scale показало, что у пострадавших первой группы уровень посттравматических нарушений функции в среднем составил 10,25 из 80 балов, а у пострадавших второй группы – 20,5 из 80 балов (рис. 5).
Выводы:
1. Местные нарушения, наступающие в тканях под действием холода, в ранние сроки после травмы в значительной степени обратимы. Своевременная стартовая терапия и полноценное выполнение стандарта лечения отморожений позволяет если не предотвратить необратимые изменения, то, по крайней мере, существенно уменьшить их распространенность, сократить сроки стационарного лечения и нетрудоспособности, улучшить непосредственные результаты лечения, максимально сохранить функцию поражённых конечностей в посттравматическом периоде, сократить сроки лечения.
2. Причины невозможности проведения своевременной и полноценной стартовой терапии, а также выполнения адекватного стандарта лечения заключаются в низком уровне информированности населения о тяжести последствий холодовой травмы и связанное с этим позднее обращение, недостаточный уровень бюджетного финансирования хирургической койки, а также отсутствие утверждённого регламента этапного лечения пострадавших.
Литература:
1. Бочаров С.Н., Лоскутников А.Ф., Мышков Г.А. Пролонгированная эпидуральная анестезия при лечении обморожений // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.– 2000.– №3.
2. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х. Оперативное лечение отморожений конечностей IV степени // Вестник хирургии им. Грекова.– 1986.– Т.136, №6.– С. 88–92.
3. Вихриев Б.С., Белоногов Л.И., Скворцов Ю.Р. и др. Свободная пластика кожными трансплантатами при отморожениях IV степени // Хирургия.– 1988.– №8.– С. 97–100.
4. Воинов А.И. Клиническая классификация Холодовых травм и прогнозирование глубины поражения тканей в остром периоде // Клиническая хирургия.– 1989.– №12.– С. 41–43.
5. Гусак В.К., Анищенко Л.Г., Сперанский И.И. и др. Особенности последствий отморожения конечностей // Клиническая хирургия.– 1990.–№3.– С. 22–23.
6. Коган А.С., Лиходед В.И., Шмаков С.В. и др. Пролонгированный протеолиз в лечении отморожений // Бюллетень СО РАМН.– 2001.– №2.– С. 46–50.
7. Козинец Г.П., Садовой А.С., Васильчук Ю.М., Циганков В.П. Консервативное и оперативное лечение отморожений // Хірургія України.– 2005.– №4(16).– С. 75–79.
8. Котельников В.П. Принципы современного лечения отморожений // Клиническая хирургия.– 1987.– №12.– С. 1–4.
9. Лиходед В.И. Лечение отморожений в дореактивной фазе // Клиническая хирургия.– 1986.– №3.– С. 57–59.
10. Сологуб В.К., Лавров В.А., Олюнина Н.А., Борисов В.Г. и др. Лечение отморожений // Вестник хирургии им. Грекова.– 1987.– Т.138, №5.– С. 80–82.
11. Шмитт В., Хартинг В., Кузин М.И. Общая хирургия.– Т.1.– М.: Медицина, 1985.– 384 с.
12. Pransky G., Feuerstein M., et al. Measuring functional outcomes in work-related upper extremity disorders // JOEM.– 1997.– № 39.– P. 1195–1202.
.
To the question about the necessity of standardization of help at frostbites.
S.V. Slesarenko, P.A. Badyul
The aim of the research is determination of value of starting therapy and valuable implementation of standard of medicare at frostbites by the comparative analysis of results of treatment of patients with a frostbites depending on a volume and timeliness of medical measures.
Material and methods. Research is based on conducting of retrospective analysis of treatment of patients with deep frostbites. Patients to which in the first 12-24 hours after a trauma complete, adequate medical help was given behaved to the first group (20 persons), in obedience to a modern standard, to adapted to the terms of region.
Patients to which in the first a 12-24 hours of such help rendered was not for diverse reasons behaved to the second group (30 persons), including as a result of late appeal for help (from 2 for 20 days).
The results of treatment in groups compared on the followings criteria: amount of favourable ends; terms of stationary treatment and renewal of the lost skin cover; amount of cases of loss of extremities and their segments; terms of stationary treatment and renewal of the lost skin cover. The function of the upper extremities was estimated in a year after a trauma on the functional scale of “Upper Extremity Function Scale”.
Results. For the patients of a 1 group at 19 from 20 persons treatment made off complete renewal of a skin cover and saving of extremities (95%). Patients have 2 groups – for 10 persons from 30 sufferings (33,3%). The terms of stationary treatment made on the average: in the first group 14,9 days, and in the second group 49,84 day. Violation of function of overhead extremities on the functional scale of Upper Extremity Function Scale at a victim from the first group on the average was 10,25 from 80 balls, and at a victim from the second group on the average 20,5 made from 80 balls.
Conclusions. Local violations, comings in fabrics under the action of cold, in early terms after a trauma largely obratimy. Timely starting therapy and valuable implementation of standard of treatment of otmorozheniy allows substantially to decrease irreversible changes, reduce the terms of stationary treatment and disability, improve the direct results of treatment, maximally to save the function of the staggered extremities in a posttravmaticheskom period, to reduce the terms of treatment.
Keywords: frostbites, modern standard of treatment, estimation of function of extremity.
