Слесаренко С.В., Бадюл П.А., Чередниченко Н.А.
Статья опубликована в журнале: Хирургия Украины, 2013.- №3 (47).- С. 96-99.
Того, кто предпочел ампутацию лечению,
я не назову мужественным, скорее сумасшедшим
или трусом. Я не за ампутацию, я за исцеление.
Antonie de Sant-Exupery. CITADELLE.
Проблема лечения травматических повреждений конечностей остается одной из самых сложных в клинической практике и особое место в ней занимают повреждения нижней 1/3 голени и стопы. Выбор тактики хирургического лечения, показания к использованию различных методов реконструкции вызывают многочисленные дискуссии [1,2,3,4,7]. Так, в октябре 2012 г. был опубликован специальный выпуск электронного журнала PRS, посвященный реконструкции этой зоны [8].
В большинстве случаев, связанных с утратой кожного покрова и мягких тканей, специалисты сталкиваются с ситуацией, когда для реконструкции глубоких раневых дефектов показана пластика васкуляризированными лоскутами. В научной литературе описано достаточно много примеров реконструкции раневых дефектов, где в одной анатомической зоне на конечности, формируется один лоскут. Однако мы не встретили описания случаев формирования двух кожно-фасциальных лоскутов в одной анатомической зоне. Кроме того, нижняя треть голени общепризнано считается зоной, где заживление ран проходит замедленно и она, соответственно, является сложной и для проведения хирургических реконструкций. По этому, предложенный в данной публикации случай из практики, где проведено успешное восстановление критически поврежденной стопы, путем комбинации двух перфорантных транспозиционных кожно-фасциальных лоскутов из одной анатомической зоны в нижней трети голени, может быть интересной для врачей, связанных с проблемой реконструктивной хирургии.
Клинический пример.
Больной К. 40 лет, получил комбинированную термомеханическую травму, сопровождающуюся синдромом сдавления левой стопы. Обширное повреждение мягких тканей с утратой кожного покрова на 80% окружности стопы локализовалось на протяжении от плюсне-фаланговых суставов до голеностопного сустава, где в рану предлежали скальпированные костные структуры стопы и поврежденные сухожилия (Рис. 1).
Рис. 1. Вид обширного повреждения мягких тканей с полной утратой кожного покрова на 80% окружности левой стопы; Слева – со стороны медиальной поверхности; Справа – со стороны тыльно-латеральной поверхности.
Для восстановления утраченного кожного покрова и реваскуляризации поврежденных глубоких анатомических структур была применена комбинация двух перфорантных транспозиционных кожно-фасцильных лоскутов в сочетании с пересадкой кожных трансплантатов на гранулирующие раневые поверхности. Особенностью данной операции было то, что оба лоскута взяты в одной анатомической зоне на поврежденной конечности. Реконструкция была проведена в два этапа. На первом этапе медиальная поверхность стопы закрыта «суральным» лоскутом с дистальным основанием [5], размером 17х7 см. На втором этапе тыльно-латеральная поверхность стопы была закрыта с помощью латерального надлодыжечного кожно-фасциального лоскута [2,6], после предварительной его тренировки в течение пяти суток. Размер лоскута 15,5х7 см. Донорские места и гранулирующие раневые поверхности по линии стыков лоскутов и кожи стопы закрыты расщепленными кожными трансплантатами, толщиной 0,35 мм (Рис. 2).
Рис. 2. Вид левой стопы после операции; Слева – со стороны медиальной поверхности рана закрыты «суральным» лоскутом с дистальным основанием; Справа – со стороны тыльно-латеральной поверхности рана закрыта латеральным надлодыжечным лоскутом; донорские и гранулирующие раны закрыты аутологичными кожными расщепленными трансплантатами толщиной 0,35 мм.
Рис. 3. Вид распределения восстановленных объемов мягких тканей левой стопы после операции на КТ с 3-D моделированием изображения; Слева – со стороны медиальной поверхности, где рана закрыты «суральным» лоскутом с дистальным основанием; Справа – со стороны тыльно-латеральной поверхности, где рана закрыта латеральным надлодыжечным лоскутом. Изображение позволяет визуализировать восстановление покровной, каркасной, кинематической и эстетической функций
Послеоперационный период протекал гладко, без каких либо осложнений. Оба лоскута прижили в реципиентных зонах, обеспечив тем самым восстановление кожного покрова, утраченного объема мягких тканей, покровной, каркасной, кинематической и эстетической функций (Рис 3). Кроме того, наличие постоянного артериального кровоснабжения этих лоскутов обеспечило устойчивое улучшение кровообращения или реваскуляризацию скальпированных и поврежденных костных структур стопы за счет включения в состав лоскутов двух артерий: суральной и кожной перфорантной ветви от малоберцовой артерии. Последние хорошо визуализируются на КТ- ангиографическом исследовании с 3-D моделированием (Рис 4).
Рис. 4. Вид распределения сосудистой сети левой стопы после операции на КТ- ангиографическом исследовании с 3-D моделированием; Слева – со стороны медиальной поверхности, где рана закрыты «суральным» лоскутом с дистальным основанием определяется a. suralis (стрелка) в проекции питающей ножки лоскута; Справа – со стороны тыльно-латеральной поверхности, где рана закрыта латеральным надлодыжечным лоскутом определяется перфорантная ветвь – ramus cutaneous от a. fibularis (стрелка) в проекции питающей ножки лоскута.
Пациент выписан из стационара с выздоровлением в удовлетворительном состоянии на 64 сутки после травмы. Клиническое наблюдение через 1 и 6 месяцев показало, что выбранная методика реконструкции позволила закрыть рану и сохранить опорную стопу. Несмотря на то, что через 6 месяцев на контрольных рентгенограммах (Рис 5) определяются минимально выраженные признаки перенесенной травмы, можно говорить о том, что закрытие раневых дефектов васкуляризированными лоскутами предотвратило развитие деструкции костных структур. Кинематическая функция левого голеностопного сустава восстановлена на 80%, по сравнению со здоровой конечностью. Полученный запас мягких тканей дал возможность восстановить не только покровную, но и каркасную, кинематическую и эстетическую функции, при этом сохраняя резерв пластического материала для проведения в дальнейшем эстетических этапов реконструкции (Рис 6).
Рис. 5. Рентгенограммы левой стопы в 2х проекциях через 6 месяцев после травмы: деструкции костной ткани не определяется; суставные щели неравномерно сужены, отмечается склероз субхондрального слоя замыкательных пластин суставных поверхностей, остеопороз метаэпифизарных зон; R-признаки посттравматического артроза голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного суставов I – степени.
Рис. 6. Вид левой стопы через 6 месяцев после операции. Слева – со стороны медиальной поверхности. Справа – со стороны латеральной поверхности.
Таким образом, комбинация двух перфорантных кожно-фасциальных лоскутов в одной анатомической зоне нижней 1/3 голени позволила выполнить успешную реконструкцию обширного дефекта кожи и мягких тканей стопы со стабильной реваскуляризацией поврежденной зоны, восстановить функцию стопы и избежать выраженной деформации конечности, как в донорской, так и в реципиентной зонах. Пациент удовлетворен проведенным лечением и трудоспособен.
1
Литература:
1. Батырбекова И.Н. Реконструкция послеожоговых и травматических дефектов кожи и мягких тканей // Вестник КРСУ. – 2011.- Том 11, № 7.- С. 53-56.
2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- СПб.: Гиппократ, 1998. – 744 с.
3. Галич С.П., Дабижа А.Ю., Фурманов А.Ю. Хирургическое лечение дефектов мягких тканей голени // Клінічна хірургія. – 2007. – № 2/3. – С.109-110.
4. Ляпичева О.В. Островковые кожно-фасциальные лоскуты на перфорантных сосудах как способ пластики дефекта кожи конечностей у онкологических брольных: Автореф. Дис. … к-та.мед.наук., Ростов-на-Дону. – 2008.
5. Слесаренко С.В., Бадюл П.А. Использование «сурального» кожно-фасциального лоскута на дистальном основании для замещения раневых дефектов нижней конечности //Хірургія України. – 2008.-1(25). – С.44-50.
6. Слесаренко С.В., Бадюл П.А., Чередниченко Н.А., Слесаренко К.С. Латеральный надлодыжечный кожно-фасциальный лоскут и его клиническое применение // Хірургія України. – 2013. – 1(45). – С.17-23/
7. Фисталь Э.Я., Арефьев В.В., Солошенко В.В., Коротких Д.М.
Лечение обширных ран и трофических язв не ожоговой этиологии в клинике термических поражений и пластической хирургии // Комбустиология. – 2007.- № 32-33. Режим доступа: http://www.burn.ru/all/number/show/?id=4014
8. Plastic and Reconstructive Surgery. October, 2012.-Vol. 130.-Issue 4. Режим доступа: http://journals.lww.com/plasreconsurg/pages/collectiondetails.aspx?TopicalCollectionId=73
