ЦЕНТР ПЛАСТИЧНОЇ ХІРУРГІЇ

ЦЕНТР ПЛАСТИЧЕСКОЙ
ХИРУРГИИ

Лікування пацієнтів із рубцями після опіків (I частина)

Мотивація щодо видання роботи за темою  сучасної концепції лікування рубців у пацієнтів після опіків полягає в тому, що авторами в останні роки проведено ретельний аналіз якості надання медичної допомоги хворим як при опіках, так і при їх наслідках, де виявлено ряд значних недоліків. Після стаціонару такі хворі потребують диспансерного нагляду та відповідної до стадії зрілості рубця лікувальної програми, однак, у більшості неспеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, де саме за місцем проживання і повинна проводитися така диспансеризація, лікарями використовуються застарілі схеми лікування рубців, іноді використовуються розсмоктуючі препарати ефективність яких є сумнівною, зустрічаються й інші недоліки.  Тому викладені нижче матеріали, які базуються на доказових всесвітніх джерелах інформації та багаторічному практичному досвіді провідних опікових центрів України  можна цілком вважати сучасним консенсусом з лікування післяопікових рубців.

Використання нижченаведеної програми реабілітації у практиці лікарів хірургів, травматологів та комбустіологів дозволить значно підвищити ефективність роботи з хворими після їх виписки з стаціонарів, а усунення неефективних або застарілих методів та препаратів дозволить разом з підвищенням якості кінцевого результату ще й зменшити витрати на лікування.

Причини Виникнення рубців
Ідеальним  й одночасно бажаним результатом термічного ушкодження повинне було б бути повне відновлення нових тканин з ідентичною анатомічною структурою, естетичними й функціональними атрибутами, властивими для цих тканин в оригіналі  –   до ушкодження. Однак таке відновлення шкіри, без утворення рубця, зустрічається тільки у ранніх ембріонів ссавців, нижчих хребетних (амфібії, саламандри) і безхребетних, у той час як людині таке відновлення не характерне. Імовірно, воно було втрачене в процесі еволюційного розвитку, і причиною такої втрати могла бути лише більш пріоритетна мета – оптимізація захисту внутрішнього середовища як від генетично чужорідного оточення, так і від мутованих (які стали генетично чужорідними) внутрішніх елементів організму. Для  досягнення такої мети у ссавців і людини, на відміну від регенерації (regeneration) у нижчих хребетних, сформувалася реакція відновлення (repair), що базується на швидкому розвитку запалення, міграції клітин у рану, утворенні грануляційної тканини й матриксу з наступним розвитком рубця (рис.1). Кінетика запально-репаративної ранової реакції у людини, у якій проявляється єдність процесів запалення, регенерації й фіброзу як динамічної саморегулюючої системи, докладно описана А.Б.Шехтером, В.В.Сєровим, 1995 [5]. З останнього стає ясно, що закономірним фіналом відновлення будь-якого ушкодження є формування недиференційованої сполучної тканини або рубця [2,13,14,22].   Таким чином, формування рубцевих тканин у ссавців і людини на сьогодні є  своєрідною «нормою» або закономірним результатом будь-якого ушкодження й свого роду платою за виживання в еволюції.  Однак слід відмітити, що науковий пошук шляхів до загоєння ран  взагалі без рубців триває [16] і розкриття ембріональних механізмів репарації дозволить перетворити мету на реальність в недалекому майбутньому.

Рис. 1.   Кінетика розвитку запально-репаративної ранової реакції у людини:
1- фаза запалення, 2- фаза проліферації,  3- фаза диференціації.

Фактори, що впливають на загоєння ушкодження.
Утворення рубців досить важко піддається прогнозуванню. Беручи до уваги фактор глибини термічного ураження точно можна говорити лише про те, що епідермальні ушкодження призводять до рубцювання казуїстично рідко. Так, при опіках I ступеня (рис. 2) по [4],  коли зона первинного ураження не виходить за межі поверхневих шарів епідермісу запальні зміни базального шару шкіри носять минущий характер внаслідок реактивного інтраепідермального набряку, серозного запалення й можливих незначних дегенеративних змін базального шару дерми. Результат   ураження при таких опіках, як  правило, сприятливий – наступає практично повне відновлення,  за винятком випадків порушення стандарту лікування, коли розвивається неконтрольована запальна альтерація рани і вторинне поглиблення. У вкрай рідких випадках результатом загоєння рани може бути місцева гіперпігментація або злущення.
На відміну від епідермальних опіків при термічних ураженнях II й III ступеня за глибиною первинне пошкодження частково або повністю охоплює всі шари дерми з розвитком поліморфної клінічної картини некрозу й наступного   гнійно – демаркаційного   запалення (мал. 3,4). В таких випадках епітелізація відбувається одночасно з формуванням колагену й рубцюванням за рахунок країв рани, сосочкового й сітчастого шарів дерми при  опіках   ІІ ступеня, за  рахунок  країв рани або в результаті трансплантації розщеплених шкірних трансплантатів при опіках III  ступеня.

Рис. 2. Опік окропом I ступеня/0,5%  лівої кисті (epidermal burn).

Рис. 3.  Опік полум’ям II ступеня/ 1% правої  кисті (superficial  dermal  burn).

Рис. 4. Опік полум’ям III ступеня/1%  правої  кисті й передпліччя (deep  dermal  burn).

При опіках IV ступеня (Рис. 5) зона первинного ураження поширюється не тільки на дерму, але й на глибше підлягаючі, так звані субфасціальні анатомічні структури [10].
Відновлення втраченого шкірного покриву в цих випадках можливе тільки за рахунок проведення пластичних реваскуляризуючих операцій – шляхом трансплантації або транспозиції шкірно-підшкірних або складних шматків, що включають крім шкіри й інші тканини, за винятком випадків первинної тотальної загибелі більшої частини глибоких структур кінцівки, коли тактика лікування зводиться до ампутації за життєвими показаннями. Характерне для глибоких опіків гнійно-демаркаційне запалення з наступним загоєнням і рубцюванням визначає й результат такого ушкодження з місцевим утворенням рубця, причому величина й характер останнього залежить від обраної лікувальної тактики. Навіть у випадках радикального хірургічного лікування, коли вдається абортувати деякі фази запального процесу й домогтися швидкого відновлення втраченого шкірного покриву, повністю уникнути формування рубця неможливо.

Рис. 5.  Опік полум’ям електродуги IV  ступеня/ 4%  лівої   кисті й  передпліччя. Первинна муміфікація лівої  кисті. (deep  dermal and subfascial  burn)

Крім глибини опіку на процес регенерації та загоєння впливає й площа ураження. Однозначно можна говорити про те, що при площі ураження до 5-7% поверхні тіла, коли рановий запальний процес носить переважно місцевий характер, ризик утворення патологічних рубців значно менший, ніж при великій площі ураження. При опіках понад 10% поверхні тіла крім місцевої розвивається і системна запальна реакція, яка супроводжується поліорганною дисфункцією, порушеннями тканевої резистентності та імунної відповіді.
Крім глибини  та площі опіку виділяють ряд загальних і місцевих факторів, що впливають на загоєння ушкодження [1]:
1. Загальні
1.1. Вік
1.2. Спадковість
1.3. Расова приналежність
1.4. Імунний статус
1.5. Існуюча до травми патологія
2. Місцеві  (не залежні від хірурга)
2.1. Локалізація ушкодження
2.2. Характер ушкодження
2.3. Масштаб ушкодження, площа опікових ран
2.4. Локальна тканинна перфузія
2.5. Інфекція рани
3. Місцеві  (залежні від хірурга)
3.1. Розташування шву рани або трансплантатів до силових ліній тіла
3.2. Спосіб хірургічного закриття або консервативного ведення рани
3.3. Строки хірургічного відновлення шкірного покриву.

Навіть із огляду на факт формування рубцевих тканин, як закономірний результат термічного ушкодження у людини, слід зазначити, що з медико-соціальної точки зору формування рубців носить характер значимої проблеми, як для пацієнтів,  так  і   для  фахівців, що займаються її рішенням. Рубцеві зміни шкіри та м’яких тканин як після опіків, так і після травм або хірургічних втручань призводять не тільки до втрати еластичності тканин та відповідних порушень функції органів, а й до значних естетичних змін, що сприяють психологічному дискомфорту, зниженню якості життя.

Рубці як клінічна проблема
Реабілітація потерпілих з опіками завжди була й залишається актуальною у зв’язку з тим, що навіть обмежені ураження шкіри, які не представляють проблеми для хірурга в плані їхнього загоєння або оперативного лікування, можуть викликати розвиток рубцевих масивів з деформаціями, контрактурами, алопеціями й трофічними виразками [8,12]. Незважаючи на те, що ще з давнини описані й застосовуються сотні методів для профілактики та лікування рубців, їхня загальна результативність залишається незадовільною – більше 25 мільйонів чоловік у світі щорічно отримують рубці після травм  або оперативних втручань. З них 4 мільйони – після перенесених опіків, що супроводжуються вираженими естетичними й функціональними порушеннями (мал. 6,7,8,9), при цьому на частку дітей припадає до 70%  всіх випадків розвитку надлишкових або патологічних рубців [23].
Навіть якщо визнавати природним формування рубців як завершення будь-якого ранового процесу у людини, то не можна не враховувати, що рубці   проявляються  досить широким спектром клінічних проявів, від так званих «нормальних» до патологічних : атрофічних, гіпертрофічних, келоїдних, рубцевих контрактур і деформацій.
Всі  патологічні типи рубців, як правило, супроводжуються неприємними клінічними симптомами (гіперемія, біль, свербіж, злущення, виразка, порушення сну та ін.) і психологічними розладами у пацієнтів, особливо вираженими у дітей після опіків.   Тому коли в практичному плані ведеться мова про рубці, то предметом лікування або профілактики є не рубці взагалі, а рубці патологічні – або неприйнятні в естетичному плані, або зі значними функціональними та сенсорними порушеннями.

Рис. 6. Рубці  післяопікові  гіпертрофічні обличчя, шиї, тулуба. Контрактури шиї та плечових суглобів приводячи  двохсторонні.

Рис. 7. Рубці післяопікові обличчя, шиї, тулуба. Рубцева   деформація обличчя.  Контрактура шиї.

Рис. 8. Рубці після опікові лівої нижньої кінцівки. Деформація й контрактура  ступні, гомілково-ступневого   суглобу  з вторинними вивихами пальців ступні.Відставання в розвитку  нижньої кінцівки ліворуч.

Рис. 9.  Рентгенологічне дослідження ступні  дитини з рубцевою деформацією. Визначаються вторинні патологічні зміни опорно-рухового апарату.

Як свідчать сучасні світові джерела наукової інформації [13,20,21], навіть при використанні відповідних методів профілактики і лікування рубців досить важко отримати задовільний результат у більшості випадків.  Лікування рубців це досить довгий та не прогнозований щодо кінцевого результату процес, який є актуальною клінічною проблемою і потребує негайного вирішення.
Одним з важливих напрямків поліпшення результатів профілактики  та лікування рубців є широке впровадження в клінічну практику сучасного стандарту чи консенсусу лікування, який базується на використанні методик з доказовою ефективністю перевіреною у мультицентрових контрольованих дослідженнях, з одночасною відмовою від методів, що мають сумнівну корисність для пацієнтів.

Література

1.   Белоусов А.Е.  Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- Спб.:Гиппократ, 1998. –     744 с.
2.   Белоцкий С., Брейтман Р.    Раны и повязки. Современные концепции и практика./ Рамат Ган: В DDB, 2000.- 280 с.
3.   Диспансеризация и реабилитация больных, перенесших термические поражения/ Н.Е.Повстяной, В.М.Сизов, В.А.Шевченко и др./ Методические рекомендации. Киев, 1985.- 20 с.
4.   Классификация ожоговых ран по глубине поражения/ Методические рекомендации/ Состав.: Э.Я.Фисталь, Н.Е.Повстяной, Г.П.Козинец и др.- Донецк, 2003.- 16 с.
5.   Ожоги: Руководство для врачей/ Под ред. Б.А.Парамонова, Я.О.Порембского, В.Г.Яблонского. – Спб.: Спецлит, 2000.- 488 с., ил.
6.   Ожоговая травма: рекомендации для практических врачей/ С.В.Слесаренко, Г.П.Козинец, Е.Н.Клигуненко и др. – Днепропетровск, 2002.- 60 с.
7.   Предупреждение и лечение ожоговых деформаций лица и шеи/ М.И.Кузин, В.К.Сологуб, В.В.Юденич и др. Методические рекомендации/ М., 1984.- 35 с.
8.   Сарыгин П.В.  Принципы  профилактики и консервативного лечения последствий ожоговой травмы. Клиническая лекция //www.burn.ru/library_print/n10/lecture/ sarygin/index.html.
9.   Слєсаренко С.В., Бадюл П.О.   Оцінка ефективності компресійної терапії у пацієнтів з посляопіковими рубцями// Хірургія України, 2006.- 2 (18).- С. 47-53
10.  Термические  субфасциальные поражения / Гусак В.К., Фисталь Э.Я.,  Баринов Э.Ф., Штутин А.А. – Донецк, «Донеччина» 2000. – 192 с.
11.  Фисталь Э.Я.   Современные принципы лечения больных с глубокими ожогами / Актуальне вопросы диагностики и лечения ожоговой травмы. Тезисы докладов и лекций.- Одесса, 2004.- С. 43-47.
12.  Юденич В.В., Гришкевич В.М.  Руководство по реабилитации обожженных.- М.: Медицина, 1986.- 386 с., ил.
13.  Bayat A., McGrouther D.A.,  Ferguson  M.W.J.     Skin scarring.   Clinical review BMJ,  VOL. 326, N 11,  JANUARY 2003 p. 88–92  bmj.com
14.  Clark L.D., Clark R.K., Herber-Katz E.       A new murine model for mammalian wound repair and regeneration.// Clin. Immunol.  Immunopapathol., 1998.- N 88.- P. 35-45.
15.  Cronin T.D. The use of molded splint to prevent contracture after split skin grafting of the neck. – Plast. Reconstr. Surg., 1961, vol.27,N 1, p.7-18.
16.  Ferguson M. W. J.  and O’Kane S.   Scar-free healing: from embryonic mechanisms to adult therapeutic intervention. UK Centre for Tissue Engineering, School of Biological Sciences, University of Manchester, 3.239 Stopford Building,Oxford Road, Manchester M13 9PT, UK
17.  Oxford pressure monitor// Burns, 1989.- 15: 187.
18.  International advisory panel on scar management. International clinical recommendations on scar management / Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, Hobbs FD, Ramelet AA, Shakespeare PG, et al, Plast Reconstr Surg, 2002;110.- p.560-71
19.  Loannovich J., Panayotou R., Mantas N., Alexakis D.  The treatment of burn scars: our experience. // Annals of the MBC – vol. 3 – N 4. – December 1990.
20.  New directions in tissue repair and regeneration.  Phil. Trans. R. Soc. Lond. B (2004) 359, 839–850.- 2004, The Royal Society DOI 10.1098/rstb.2004.1475 840
21.  Niessen FB, Spauwen PH, Schalkwijk J, Kon M.   On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review. Plast Reconstr Surg 1999; 104:1435-58.
22.  Schlag G., Redl H.    Wound Healing. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1994.- 145 p.
23.  Sund B.  New developments in wound care. London: PJB Publications, 2000: 1-255. (Clinica Report CBS 836.)
24.  Walker S., Roser R.    Quality of life assessment.-Kluwer academic publishers, 1993// www. EuroQol.com.

Залишити коментар

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Прокрутити вгору