Лікування пацієнтів із рубцями після опіків (II частина)

Класифікація рубців
Широкий спектр проявів рубців розподіляють за їх клінічними ознаками та за впливом на функцію. Так, за  типом росту рубцевої тканини виділяють рубці:
Нормотрофічні,  що є стабільними, зрілими, вони закінчили свій розвиток суттєво не виділяючись за об’ємом від сусідніх ділянок шкіри і, як правило, суттєво не впливають на функцію.
Атрофічні, що відрізняються меншим об’ємом тканин ніж оточуюча шкіра і можуть  бути як стабільними так і з прогресуючими дегенеративними змінами, внаслідок чого є вірогідність перетворення їх у трофічні виразки.
Гіпертрофічні, що відрізняються більшим об’ємом тканин ніж оточуюча шкіра, вони зустрічаються найбільш часто в перші роки після перенесених опіків і характеризуються тенденцією до зростання, але гарно реагують на своєчасно призначене лікування, їх ріст можна попередити або довести до стабільного нормотрофічного стану. Притаманна гіпертрофічним рубцям ригідність в фазі росту суттєво впливає на функцію ураженої частини тіла.
Келоїдні, що відрізняються більшим об’ємом тканин ніж оточуюча шкіра, вони характеризуються гладкою поверхнею та прогресивним зростом, що розповсюджується за межі первинного ураження, з інвазією в навколишні тканини (Табл.1).
Така класифікація за типом рубцевої тканини має велике практичне значення, тому що вид рубця характеризує фазу його зрілості та детермінує вибір методів для ефективного лікування.
Інші класифікації рубців, де визначається їх вплив на порушення функції або розвиток контрактур на різних ділянках тіла детально викладено в навчальних посібниках [12] і лише коротко приведено в даній роботі (Табл. 2).

Таблиця 1.
Класифікація  рубців

По типу росту рубцевої тканини
1	Нормотрофічні	Стабільні
2	Атрофічні	Стабільні, або з дегенеративними змінами
3	Гіпертрофічні	Зростаючі
4	Келоїдні	Зростаючі з інвазією в навколишні тканини

Таблиця 2.
Класифікація післяопікових контрактур (М.Е.Повстяний, 1973; Б.В.Парін, 1946)

При контрактурах шиї
I ступінь	Окремі рубцеві тяжі, що зумовлюють лише естетичний дефект
II ступінь	Рубці і рубцеві масиви, що обмежують рух голови менш ніж на половину, не призводять до деформації тканин обличчя.
IIIступінь	Рубці і рубцеві масиви, що обмежують рух голови більш ніж на половину, приведення підборіддя до грудини, опущення кутів рота, деформації нижньої губи.
IVступінь	Рубці і рубцев масиви, що унеможливлюють рух голови за рахунок повного приведення підборіддя до грудини, різка деформація тканин обличчя, опущення їх до низу, порушені акти прийому їжі та жування, відмічається витікання слини.
При контрактурах великих суглобів
Iступінь	Окремі рубцеві тяжі в зоні суглобу, що зумовлюють естетичний дефект і проявляються при повному розгинанні або відведенні кінцівки.
IIступінь	Рубці та рубцеві масиви, що зумовлюють обмеження руху менш ніж на половину його звичайного об’єму.
IIIступінь	Рубці та рубцеві масиви, що перекривають ділянку суглобу та граничних тканин і зумовлюють обмеження руху більш ніж на половину об’єму.
IV ступінь	Рубці та рубцеві масиви, що перекривають ділянку суглобу та граничних тканин, часто спаяні з глибокими анатомічними структурами. Рух у суглобі практично відсутній.
При контрактурах суглобів кисті
I ступінь	Окремі рубці, що зумовлюють естетичний дефект та незначне обмеження руху у суглобах.  рацездатність збережена повністю.
II ступінь	Рубці та рубцеві масиви, що зумовлюють обмеження руху у між фалангових та п’ясно-фалангових суглобах до500, у променево-зап’ясному суглобі до 30-400. Функція кисті порушена, особливо при захваті дрібних предметів, виконанні складних функцій. Працездатність знижена. Є медичні показання до хірургічного лікування.
III ступінь	Рубці та рубцеві масиви, що зумовлюють обмеження руху у міжфалангових та п’ясно-фалангових суглобах до 600, у променево-зап’ясному суглобі до 500 . Функція кисті різко порушена. епрацездатний. Є медичні показання до хірургічного лікування.
IV ступінь	Рубці та рубцеві масиви, що спаяні з підлеглими тканинами, практично повністю відсутні рухи у  углобах. Відсутні можливості щодо самообслуговування.
При синдактиліях кисті
I ступінь	Рубці та рубцеві масиви, що зумовили зростання міжпальцевого проміжку не більш ніж на ½ основної фаланги.
II ступінь	Рубці та рубцеві масиви, що зумовили зростання міжпальцевого проміжку до 2/3 основної фаланги.
III ступінь	Рубці та рубцеві масиви, що зумовили зростання міжпальцевого проміжку в зоні основної і медіальної фаланг.
IV ступінь	Рубці та рубцеві масиви, що зумовили майже повне зростання міжпальцевого проміжку.Відсутні рухи у суглобах

Періоди реабілітації після термічної травми
Особливо важливо відзначити, що лікування рубців після опіків є одним з етапів реабілітації, який може називатися четвертим періодом опікової хвороби. Він починається не після завершення стаціонарного етапу лікування, а вже з моменту надходження хворого в стаціонар і триває після повного загоєння опікових ран до відновлення працездатності або розвитку стійкої інвалідності. Лікування в цьому періоді базується на консервативній (неінвазивній) терапії  і хірургічних методах. Превентивна хірургія в гострому періоді хвороби, тактика ведення рани й строки її оперативного закриття або загоєння визначають результат на стаціонарному етапі, необхідність та обсяг наступних реабілітаційних заходів.

Перший період реабілітації
Відновлення шкірного покриву – перший період реабілітації. Сучасні методи ведення загального й місцевого запального процесу з урахуванням показників адаптації дозволяють досягати оптимального заміщення ушкоджених тканин з мінімальним ростом сполучної  тканини або рубців. Велике значення в досягненні кращих функціональних і косметичних результатів грає якість і терміни відновлення втрачених шкірних покривів на першому етапі реабілітації. На сьогодні при лікуванні пацієнтів з глибокими термічними ураженнями, коли  за рахунок використання ранніх хірургічних технологій вдається відновити втрачені шкірні покриви протягом 3-5 тижнів після травми, як правило, отримують задовільні функціональні і адекватні естетичні  результати, що відповідно скорочує подальшу реабілітацію, підвищує її ефективність та рівень якості життя. [6,11,24]

Таким чином, тактично грамотна загальна й місцева терапія дозволяє досягти задовільних результатів у значної частини хворих з опіками вже на етапі відновлення шкірних покривів, після якого не буде потрібно тривалого реабілітаційного періоду й відбудовних пластичних операцій. Тому всі потерпілі при локалізації опіків різної глибини (крім I ступеню, еритеми) на функціонально значущих ділянках тіла повинні бути консультовані фахівцем в обласному опіковому Центрі. Такі  консультації проводяться фахівцем – комбустіологом для того, щоб  виділити 4 групи реконвалесцентів:
1. Ті, що не потребують спеціального  доліковування;
2. Ті, що потребують консервативного, фізіотерапевтичного й загальнозміцнювального лікування;
3. Ті, що потребують  відносно термінової  хірургічної  корекції;
4. Ті, що потребують  багатоступінчастого  комплексного  лікування.

Другий період реабілітації
Починається після відновлення шкірних покривів і ставить завдання попередити зайвий ріст рубців або усунути неприйнятні рубці, деформації, контрактури й у такий спосіб знизити функціональні порушення як хірургічними так і консервативними ( не інвазивними) методами. Тому, що цей період звичайно проходить на постшпитальному етапі, то для рішення поставлених завдань реабілітації необхідна диспансеризація. Останній підлягають дорослі, після глибоких опіків більше 10%, і діти після глибоких опіків більше 3%., а також  всі пацієнти, що мали глибокі опіки в ділянці суглобів.
Тривалість диспансерного спостереження для дорослих до усунення деформацій і контрактур, а для дітей весь період росту навіть при відсутності первинних деформацій. Диспансерна група оглядається фахівцями опікового центру не рідше двох разів на рік.
Ухвалення рішення про строки початку лікування рубців та методів лікування  залежить від:
• Анатомічної локалізації
• Вираженості клінічних симптомів
• Вираженості функціональних порушень
База доказової медицини відносно профілактики й лікування посляопікових рубців поки що не відрізняється надлишковою інформацією, однак наш протокол лікування (Табл. 3) поряд з емпіричним досвідом враховує й  дані мультицентрових контрольованих досліджень, представлених наукових звітів і міжнародних клінічних рекомендацій  із проблеми  надлишкового й патологічного рубцювання [3,13,18,19,21,23].

Табл.3.
Протокол лікування  рубців  після термічної травми.

Протягом першого року проходить набрякання й дозрівання рубця, його формування не закінчене. Ціль терапії полягає в скороченні продуктивного запалення й зменшення маси сполучної тканини.
Методи першої лінії
1	Компресійна терапія
2	Силіконові пластини й маски, гель
3	Шини статичні й динамічні
4	Аплікація кремів, мазіїв з кортикостероїдами й без них
5	Еферентна терапія
6	Гідротерапія й фітотерапія
7	Лікувальна фізкультура
Протягом другого й третього років завершується дозрівання, його тип і розміри практично закінчені. Ціль терапії полягає в зменшенні росту колагену або його блокування.
Методи другої лінії
8	Введення ін’єкцій кортикостероїдів
9	Дермобразія
10	Лазерне пошарове висічення
Після закінчення одного – двох років завершується дозрівання рубця, його тип і розміри далі практично не змінюються. Ціль терапії полягає в поліпшенні функціональних і косметичних наслідків.
Методи третьої лінії
11	Хірургічне висічення
12	Хірургічна реконструкція комплексів тканин
13	Комбіноване лікування й профілактика рецидивів
Виключення	Хірургічне висічення або розсічення рубців може бути застосоване й на ранніх етапах, коли рубці перешкоджають росту дітей, або призводять до різкого обмеження рухів у суглобах, викликаючи вторинні дегенеративні зміни опорно-рухового апарату.

Консервативна реабілітація після виписки зі стаціонару включає використання ванн із різними детергентами, фітотерапію й має на меті попередження ранніх післяопікових дерматитів. З цією ж метою застосовуються креми й мазі протизапального типу дії. Швидкий ефект досягається при використанні глюкокортикоїдних препаратів для місцевого лікування. Очевидно, це пов’язане з тим, що пацієнти з важкими термічними травмами  одержують кортикостероїди в стандарті лікування гострого періоду, у зв’язку з чим виникає розвиток залежності від цього препарату.
Санаторне лікування, як правило, включає використання гідротерапії природними джерелами (сірководневі й радонові ванни). Сірководень, є ефективним бальнеологічним фактором у лікуванні післяопікових рубців. І якщо його ефективність можна визнати доведеною, то механізм дії сірководню на сполучну тканину вивчений недостатньо [12]. Очевидно, він проникає у шкіру й нормалізує в ній обмін речовин, впливаючи на ферменти, гормони, обмін білка, РНК; знижує запальні й алергійні реакції. Посилення в таких умовах окисних процесів, прискорення дозрівання фібробластів створює передумови для нормального розвитку сполучної тканини, що призводить до скорочення строків дозрівання рубця.  Не менш ефективним  методом лікування рубців залишаються й радонові ванни. Радон і його продукти придушують ексудацію й надлишкову проліферацію; нормалізують активізовані імунні процеси, знижуючи титр імуноглобулінів і гістамінів, зменшуючи, таким чином,  сенсибілізацію організму до аутотканини. Можуть застосовуватися як загальні, так і камер і ванни. Звичайно призначається прийом 10-12 загальних ванн по 10-15 хвилин з концентрацією сірководню 100-150 мг/л. або концентрацією радону від 40 до 400 нки/л.
Ефекти різних видів масажу при лікуванні рубців неоднозначні й вивчені недостатньо. На відносно малій кількості матеріалу досить важко виділити в складному комплексі вплив самої процедури масажу на результати. Однак, самі пацієнти відстоюють цей метод лікування, мотивуючи суб’єктивними ознаками ефективність його застосування. Враховуючи, що масаж посилює кровообіг в ураженій ділянці і відповідно може посилювати зростання рубцевої тканини, доцільно використати його спільно з компресійною терапією спеціальним одягом, який зменшує такий ризик.
Фізіотерапевтичні методи, що поєднують ультразвук або іонофорез з гідрокортизоном, також дозволяють отримати відгук на лікування, хоча позитивні ефекти тут скоріше зв’язані все з тими ж глюкокортикоїдами, введеними іншим шляхом у вогнище ураження.
При видимій запальній реакції у рубцях, що проявляються інтенсивною гіперемією й свербінням, схильністю до розвитку пізніх дерматитів, призначають нестероїдні  препарати протизапальної дії та десинсибілізуючу терапію.  При сильно виражених клінічних симптомах і скаргах пацієнта на свербіння, біль, порушення сну, накопичення в плазмі циркулюючих імунних комплексів показане проведення еферентних методів виведення надлишків активованих продуктів метаболізму шляхом плазмаферезу або кріоплазмаферезу. Однак застосування еферентних методів вимагає додаткового обстеження  стану протеїнів крові та імунологічної реактивності для встановлення показань щодо такої інвазивної процедури.

В останні роки поряд з використанням різних хірургічних, медикаментозних, фізичних і бальнеологічних методів лікування післяопікових рубців  широке поширення одержала й компресійна терапія [8,12,17], про доцільність якої повідомлялося ще в 1961 році [15]. Найпростішим застосуванням компресійної терапії є використання еластичних бинтів. Однак слід відзначити, що за минулий період часу технологія компресійної терапії в значній мірі вдосконалена: спеціальний компресійний одяг виготовляється залежно від індивідуальних особливостей геометрії тіла пацієнта з високотехнологічних і сучасних матеріалів, що містять спандерс. Такий одяг у порівнянні з еластичними бинтами більш зручний при щоденному використанні пропонує ряд фірм, серед яких “JOBST”, “MEDICAL Z”, “VOE”, “Codopress”, “Tricolast”, “Medi Bayreuth” та ін. На базі даних мультицентрових досліджень і міжнародних клінічних рекомендацій сьогодні можна визнати, що компресійна терапія як у комбінації із силіконом [1], так і без такого, з розряду ад’ювантних  методів [3,7,12] стає методом  першої лінії для профілактики й терапії надлишкового й патологічного рубцювання [9,13,18,19,21].
Ішемізація сполучнотканинних частин рубця, що клінічно підтверджується зблідненням шкірного покриву під компресійним еластичним одягом, призводить до зменшення маси сполучної тканини й прискореному стиханню  процесів запалення й дозрівання рубцевої тканини.  При цьому, об’єктом на який впливає компресійна терапія стає сполучна тканина, що формується, утримуючи безладно розташовані колагенові волокна й фібробласти.
Створення компресії, що  перевищує 25 мм Hg на см2 на ранніх стадіях призводить до зменшення інтерстиціального набряку й обмеження надлишкового формування капілярів  грануляційної тканини [17,19]. На більш пізніх стадіях штучна гіпоксія призводить до дегенеративних змін фібробластів, які переходять у зрілі, неактивні форми, що відповідно зменшує продукцію колагену й масу рубцевої тканини. Самі колагенові волокна під постійним тиском  стають тонкішими  й здобувають упорядковане положення, розташовуючись паралельно один одному та поверхні шкіри.  Тому на процеси надлишкового росту рубців можна, й необхідно робити активний вплив не тоді, коли з’явилися клінічні ознаки патологічного рубцювання, а проводити профілактичну компресійну терапію у всіх випадках, де можна передбачати надлишковий ріст рубців.
Компресійна терапія післяопікових рубців з використанням еластичного бинтування або спеціального еластичного компресійного одягу (Рис. 10,11,12,13), а також зйомна іммобілізація застосовується до 6-12 місяців після загоєння ран або до стадії дозрівання  рубців. Ефективність  використання методу компресійної терапії  вивчена на достатньому клінічному матеріалі з урахуванням тестів, що характеризують якість життя [9,13,17].

Рис. 10. Рубці післяопікові гіпертрофічні тулуба, шиї та верхніх кінцівок.

Рис. 11. Використання компресійної терапії гіпертрофічних рубців за допомогою спеціального одягу.

Рис. 12. Рубці післяопікові гіпертрофічні правої кисті.

Рис. 13. Використання компресійної терапії.гіпертрофічних рубців правої кисті за допомогою спеціального одягу.

Лікувальна фізкультура показана всім хворим незалежно від локалізації й площі опікового ураження, періоду реабілітації. Фізичні вправи підвищують тонус вегетативної нервової системи, забезпечують посилення швидкості кровотоку, поліпшують мікроциркуляцію, позитивно впливають на функцію дихання, кістякову  мускулатуру, є ефективним засобом відновлення функцій опорно-рухового апарату.
Тривалість дозрівання рубців обмежується зазначеними строками умовно й залежить як від індивідуальних факторів, так і від системного постстаціонарного лікування. У процесі лікування важливо розуміти стадійність розвитку рубця, з обов’язковою послідовністю стадій: епітелізації, набрякання, ущільнення й розм’якшення, які, звичайно, завершуються протягом від одного до трьох років після ушкодження. Однак, при цьому варто враховувати як непостійну інтенсивність росту сполучної тканини, так і піддані індивідуальні особливості процесу зворотного розвитку рубців.