ЦЕНТР ПЛАСТИЧНОЇ ХІРУРГІЇ

ЦЕНТР ПЛАСТИЧЕСКОЙ
ХИРУРГИИ

Лікування пацієнтів із рубцями після опіків (III частина)

Хірургічна реабілітація

Хірургічна реабілітація включає усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не піддаються консервативному лікуванню. Вона починається, як правило, через 6-12 місяців після загоєння всіх ран. Але при швидко прогресуючих деформаціях розсічення рубцевих масивів може проводитися й у більше ранній термін. Наш протокол хірургічного лікування  рубців  після термічної травми (Табл. 4) є сукупним емпіричним досвідом, який використовується в спеціалізованих центрах по лікуванню опіків та їх наслідків з урахуванням фази зрілості рубцевої тканини та етапу реабілітації.

Табл. 4.

Протокол хірургічного лікування  рубців  після термічної травми.

Третій період реабілітації
Методи хірургічного лікування наслідків опікової травми
Перший період Хірургічне висічення рубця із пластикою розщепленим трансплантатом Частіше застосовується при виворотах повік, мікростомі, контрактурах III-IV ступеня.
Хірургічне висічення рубця
Другий період

Хірургічне висічення лінійного або обмеженого рубця, рубцевого тяжа із пластикою місцевими тканинами (Z-пластику або ротаційні лоскути)

Застосовується при наявності незмінених тканин в оточенні рубця
Дермобразія або лазерне пошарове висічення Застосовується при значних рубцевих масивах, що не підлягають висіченню.
Хірургічна реконструкція тканин:А. Застосування шкірно-підшкірно-фасціальних або м’язових лоскутів на живильній ніжці.Б. Застосування тканевих розширників тканин – дермотензії.В. Застосування вільного пересадження комплексів тканин з мікрохірургічною технікою А. Застосовуються островкові, плоскі
й круглі лоскути з віддалених або сусідніх
ділянок тіла.Б. Застосовуються при дефіциті донорського матеріалу на сусідніх до рубця ділянках шкіри.В. Застосовується
у випадках, коли немає донорських
ресурсів на сусідніх до рубця ділянках
тіла або необхідно невідкладно
закрити дефект.
Третій період Лазерне пошарове висічення Застосовується в естетичних цілях для вирівнювання рівня рубцевого масиву стосовно шкіри.
Комбіноване лікування й профілактика рецидивів Застосовуєтьсяпри схильності до рецидивування, частіше при обширних гіпертрофічних рубцях і келоїдах.
Вільна трансплантація ауто- або алло шкіри Застосовується для лікування виразок великих розмірів або таких, що не піддаються консервативному лікуванню

Цей період включає відновлення й розвиток функціональних систем та органів, зменшення ступеня косметичних дефектів і корекцію порушень функції внутрішніх органів.
Порушення функцій внутрішніх органів у хворих що перенесли опіки при всій своїй різноманітності (міокардіодистрофія й серцево-судинна недостатність, хронічні пневмонії й бронхіти, хронічні або гострі гепатити, дистрофії печінки, нефрити й інші порушення з боку внутрішніх органів) не мають специфіки курації, і реабілітація здійснюється на основі загальнотерапевтичних методів. Після важкого перебігу опікової хвороби із септичними ускладненнями курс стаціонарного лікування в терапевтичному відділенні або на базі санаторію обов’язковий.
Активне комплексне використання всіх засобів реабілітаційної програми з урахуванням типу рубця та фази його зрілості, дозволяє повернути до соціальної й трудової діяльності до 75%  потерпілих, а в інших випадках знизити ступінь непрацездатності й поліпшити якість життя після перенесеної травми.

Клінічні приклади ефективності лікування пацієнтів із рубцями після опіків в Дніпропетровському центру термічної травми та пластичної хірургії

Приклад 1.
Хворий С., 2001 року народження був госпіталізований в центр термічної травми та пластичної хірургії  в 2004 році зі скаргами на неможливість руху в пальцях правої кисті, що утворилися після загоєння опікових ран на долоні. Лікування опіку проводилось в неспеціалізованому відділенні, де не було використано сучасного стандарту лікування дермального опіку, не було призначено профілактичних заходів щодо утворення рубців та деформацій.
Діагноз при госпіталізації:  Рубці гіпертрофічні післяопікові правої кисті. Згинальні  контрактури пальців правої кисті IV ступеню, міжпальцеві синдактилії (Рис. 14,15).
Відставання правої кисті в розвитку.
Хворому призначено програму реабілітації, що включала невідкладну та етапну хірургічну корекцію контрактур пальців, використання силікону та компресійної терапії на область післяопікових та післяопераційних рубців, іммобілізацію з гіперкорекцією.
В результаті проведеної програми реабілітації з використанням викладеного вище консенсусу вдалося зупинити гіпертрофічний зріст рубців та зменшити масу сполучної тканини, усунути  тяжкі згинальні  контрактури пальців правої кисті IV ступеню (Рис.16), міжпальцеві синдактилії (Рис. 17) та практично в повному обсязі відновити рух пальців (Рис. 18).

Рис. 14, 15. Рубці післяопікові правої кисті. Згинальні  контрактури пальців правої  кисті IV ступеню, міжпальцеві синдактилії.

Рис. 16, 17.  Рубці післяопікові правої кисті. Стан після усунення згинальних контрактур пальців правої кисті та міжпальцевих синдактилій.

Рис. 18. Рубці післяопікові правої кисті. Стан після усунення згинальних контрактур пальців правої міжпальцевих синдактилій. Відновлення функції кисті.

Приклад 2.
Хворий М., 1980 року народження, був госпіталізований в центр термічної травми та пластичної хірургії  в 2006 році зі скаргами на порушення функції правої верхньої кінцівки, що розвинулися після загоєння опікових ран у 2004 році. Лікування  глибокого опіку проводилось вдома та в амбулаторії за місцем помешкання (хворий відмовився від стаціонарного лікування та не був консультований спеціалістом опікового центру), де не було використано сучасного стандарту лікування глибокого дермального опіку, не було призначено профілактичних заходів щодо утворення рубців та деформацій. Загоєння опіку відбувалось за рахунок спонтанної епітелізації після завершення гнійно-демаркаційної фази запалення.
Діагноз при госпіталізації:  Рубці гіпертрофічні післяопікові правої верхньої кінцівки й тулубу. Привідна  контрактура  плечового суглобу II ступеню (Рис. 19,20).
Враховуючи наявність вже зрілих гіпетрофічних рубців хворому призначено хірургічну корекцію контрактури  плечового суглобу методом пластики лоскутом на постійній живлячий ніжці, що мала за мету перетворення прямої лінії рубця на Z-лінію, та була виконана за методом, розробленим в клініці (патент України на корисну модель №22441, від 25.04.2007 р.). В післяопераційному періоді  використовувалась компресійна терапія, іммобілізація, а після загоєння ран лікувальна фізкультура.
В результаті проведеного лікування вдалося усунути привідну контрактуру плечового суглобу та забезпечити його розгинання до 180°, практично в повному обсязі відновити рух правої верхньої кінцівки (Рис. 21,22).

Рис. 19, 20. Рубці післяопікові правої верхньої. кінцівки. Привідна  контрактура плечового суглобу II ступеню. (до лікування)

Рис.21, 22. Рубці післяопікові правої верхньої кінцівки. Привідна  контрактура плечового  суглобу  II ступеню (після лікування)

Приклад 3.
Хвора М., 1989 року народження, була госпіталізований в центр термічної травми та пластичної хірургії  в 2003 році зі скаргами на порушення функції правої нижньої кінцівки, що розвинулися після загоєння опіку у 2001 році. Лікування проводилось за місцем помешкання без участі спеціалістів комбустіологів. З приводу рубця двічі оперована  пластичними хірургами в приватній клініці, але результат незадовільний. В області гомілкового суглобу повторно рецидив рубця з утворенням вітрилоподібного тяжу, на якому постійно з’являються ерозії.
Діагноз при госпіталізації:  Рубці гіпертрофічні післяопікові та післяопераційні правої нижньої кінцівки. Контрактура гомілково-ступеневого суглобу II ступеню (Рис. 23).
Проведено хірургічну корекцію контрактури методом Z-пластики місцевими тканинами, що мала за мету перетворення прямої лінії рубця на Z-лінію (Рис. 24). В післяопераційному періоді  використовувалась компресійна терапія (Рис. 25), з метою профілактики гіпертрофічного росту рубців, а після загоєння ран лікувальна фізкультура.
В результаті проведеного лікування вдалося усунути контрактуру та забезпечити функцію кінцівки практично в повному обсязі. Диспансерний догляд протягом двох років, рецидиву не виявлено.

Рис.23, 24. Рубці післяопікові  та післяопераційні правої нижньої кінцівки. Контрактура гомілково-ступеневого суглобу II ступеню  (до лікування) / (після лікування).

Рис.25. Рубці післяопікові  та післяопераційні правої нижньої кінцівки. Використання компресійної терапії для профілактики гіпертрофічного росту рубців після операції.

Література

1.   Белоусов А.Е.  Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- Спб.:Гиппократ, 1998. –     744 с.
2.   Белоцкий С., Брейтман Р.    Раны и повязки. Современные концепции и практика./ Рамат Ган: В DDB, 2000.- 280 с.
3.   Диспансеризация и реабилитация больных, перенесших термические поражения/ Н.Е.Повстяной, В.М.Сизов, В.А.Шевченко и др./ Методические рекомендации. Киев, 1985.- 20 с.
4.   Классификация ожоговых ран по глубине поражения/ Методические рекомендации/ Состав.: Э.Я.Фисталь, Н.Е.Повстяной, Г.П.Козинец и др.- Донецк, 2003.- 16 с.
5.   Ожоги: Руководство для врачей/ Под ред. Б.А.Парамонова, Я.О.Порембского, В.Г.Яблонского. – Спб.: Спецлит, 2000.- 488 с., ил.
6.   Ожоговая травма: рекомендации для практических врачей/ С.В.Слесаренко, Г.П.Козинец, Е.Н.Клигуненко и др. – Днепропетровск, 2002.- 60 с.
7.   Предупреждение и лечение ожоговых деформаций лица и шеи/ М.И.Кузин, В.К.Сологуб, В.В.Юденич и др. Методические рекомендации/ М., 1984.- 35 с.
8.   Сарыгин П.В.  Принципы  профилактики и консервативного лечения последствий ожоговой травмы. Клиническая лекция //www.burn.ru/library_print/n10/lecture/ sarygin/index.html.
9.   Слєсаренко С.В., Бадюл П.О.   Оцінка ефективності компресійної терапії у пацієнтів з посляопіковими рубцями// Хірургія України, 2006.- 2 (18).- С. 47-53
10.  Термические  субфасциальные поражения / Гусак В.К., Фисталь Э.Я.,  Баринов Э.Ф., Штутин А.А. – Донецк, «Донеччина» 2000. – 192 с.
11.  Фисталь Э.Я.   Современные принципы лечения больных с глубокими ожогами / Актуальне вопросы диагностики и лечения ожоговой травмы. Тезисы докладов и лекций.- Одесса, 2004.- С. 43-47.
12.  Юденич В.В., Гришкевич В.М.  Руководство по реабилитации обожженных.- М.: Медицина, 1986.- 386 с., ил.
13.  Bayat A., McGrouther D.A.,  Ferguson  M.W.J.     Skin scarring.   Clinical review BMJ,  VOL. 326, N 11,  JANUARY 2003 p. 88–92  bmj.com
14.  Clark L.D., Clark R.K., Herber-Katz E.       A new murine model for mammalian wound repair and regeneration.// Clin. Immunol.  Immunopapathol., 1998.- N 88.- P. 35-45.
15.  Cronin T.D. The use of molded splint to prevent contracture after split skin grafting of the neck. – Plast. Reconstr. Surg., 1961, vol.27,N 1, p.7-18.
16.  Ferguson M. W. J.  and O’Kane S.   Scar-free healing: from embryonic mechanisms to adult therapeutic intervention. UK Centre for Tissue Engineering, School of Biological Sciences, University of Manchester, 3.239 Stopford Building,Oxford Road, Manchester M13 9PT, UK
17.  Oxford pressure monitor// Burns, 1989.- 15: 187.
18.  International advisory panel on scar management. International clinical recommendations on scar management / Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, Hobbs FD, Ramelet AA, Shakespeare PG, et al, Plast Reconstr Surg, 2002;110.- p.560-71
19.  Loannovich J., Panayotou R., Mantas N., Alexakis D.  The treatment of burn scars: our experience. // Annals of the MBC – vol. 3 – N 4. – December 1990.
20.  New directions in tissue repair and regeneration.  Phil. Trans. R. Soc. Lond. B (2004) 359, 839–850.- 2004, The Royal Society DOI 10.1098/rstb.2004.1475 840
21.  Niessen FB, Spauwen PH, Schalkwijk J, Kon M.   On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review. Plast Reconstr Surg 1999; 104:1435-58.
22.  Schlag G., Redl H.    Wound Healing. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1994.- 145 p.
23.  Sund B.  New developments in wound care. London: PJB Publications, 2000: 1-255. (Clinica Report CBS 836.)
24.  Walker S., Roser R.    Quality of life assessment.-Kluwer academic publishers, 1993// www. EuroQol.com.

Дополнительные результаты

Пациент 7 лет, мужчина. Рубцы гипертрофические послеожоговые деформирующие левой кисти. Приводящая контрактура 1-2 ст. пальцев кисти. Выполнена коррекция рубца с пластикой местными тканями. Функция кисти восстановлена полностью. Результат через 5 мес.

 

Пациент 3 лет, мужчина. Родители обратились с жалобой на затруднение при ношении обуви и нарушение функции стопы. Диагноз: Рубцы гипертрофические послеожоговые деформирующие левой стопы. Контрактура пятого пальца стопы с вывихом в плюснефаланговом суставе. Выполнена коррекция рубца методом липофиллинга, устранение контрактуры пятого пальца стопы с пластикой образовавшегося дефекта мягких тканей локальным перфорантным “пропеллер” лоскутом. Иммобилизация и позиционирование 2 недели. На контрольном осмотре: функция стопы восстановлена полностью, пересаженный лоскут не деформирует контуры и обеспечивает полный объем движения в суставе, рубец на тыле стопы стал значительно эластичнее, визуализируется значительное улучшение его поверхности. Результат через 12 мес.

 

Залишити коментар

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Прокрутити вгору